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带电挂接地线医
典型事故案例分析讨论;一、活动目的; 5月1日白班,根据#1机组B级检修工作安排,运行准备将#1机组6KV61C段母线由运行转冷备用,以便于第二天61C母线停电清扫。从上午9:00开始,当班运行乙值进行负载转移操作,至下班前完成了61C段母线上所有负载转移。16:00运行电气专工交待中班值长,当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作,并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成。运行中班接班后,值长安排实习副值班员吴某担任监护人、巡检员B李某担任操作人执行该项操作。
;Evaluation only.
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Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.; 两人接受操作任务后,吴某填写了操作票,经李某签字并经值长审核批准后,于19:05开始进行操作。19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关,而后按照操作票逐项操作,将61C02开关拉至试验位置,取下二次插头,61C母线转入冷备用状态。根据有关人员陈述和事后调查,61C母线转成冷备用状态后,操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。由于柜内带电,电磁锁闭锁打不开柜门,于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门,随后未经验电,即开始挂设接地线,发生了电弧短路。;*; 19:26 集控室监盘人员发现#02启动变跳闸,汇报值长后,立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查,两人到达开关室后,看到6KV开关室冒出浓烟,并且发现吴某受伤坐在6KV开关室门口,两人立即向值长进行了汇报,值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李俊杰救出。在得知人员受伤情况后,值长立即拨打120报警电话,并汇报相关领导。20:10,120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李某、吴某送往南京军区总医院抢救。经医院全力救治,监护人吴恋水已于5月1日22:10转入该院烧伤科病房治疗,操作人李某终因伤势严重,于5月2日22:20经抢救无效死亡。;Evaluation only.
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Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;三、事故发生后的应急处理情况
; 四、原因分析;Evaluation only.
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Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;2、间接原因:
(1)运行人员过于依赖运行专工,独立分析、判断和审核把关能力欠缺。
(2)操作人、监护人、批准人的安全意识淡薄,安全技能不足,工作作风不严谨,操作票制度执行不严肃。
(3)操作组织不力。此次6KV母线倒闸操作部门领导重视不够,没有部门领导、专业人员在现场对操作进行监督指导。
(4)操作人员安排不合理。操作人李俊杰为08年进厂的巡检员B,监护人吴恋水为07年进厂的实习副值班员,两人虽已取得了电气岗位的当班资格,但技术水平仍不高,从填写操作票到进行倒闸操作都存在技术方面的问题。
3、根本原因:
(1)安全生产管理不严,使得相关安全管理制度、措施得不到有效执行,习惯性违章屡禁不止。
(2)工作作风不实,各级安全生产责任制不能得到有效落实,安全生产管理人员不能经常深入生产一线检查、发现问题。
(3)管理不细,相关的安全生产制度不完善,技术措施不全面,“两票”管理存在很多不到位的地方。;Evaluation only.
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Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;五、暴露问题; 4、“五防”管理存在漏洞。虽然制定了应急钥匙管理规定,但运行人员未能认真执行,私自通知检修人员解除电磁锁;解锁钥匙管理仍存在漏洞,检修人员私下藏有解锁钥匙且随意解锁。
5、人员安全知识培训不到位。事故中,操作人员对电气操作的严肃性没有充分认识,没有认真执行操作票制度,工作中没有时刻保持清醒的头脑,没有认真执行“四关四对照”,暴露出人员安全知识缺乏,安全意识淡薄,员工安全培训方面存在明显不足。
6、人员技术培训工作不扎实。运行人员在进厂3-4年后,仍未能达到与其岗位相
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