肝源性糖尿病—培训课件.pptVIP

* 肝源性糖尿病消化内科 张小茜 * 概念 病因 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 主要内容 * 一、概念 肝脏是维持血糖代谢平衡的重要器官。当肝实质广泛损伤时必然伴有糖代谢紊乱。由于肝脏病变引发的糖代谢异常，机体出现葡萄糖耐量减低或血糖升高，甚至出现糖尿病样表现，但该糖尿病与原发性糖尿病不同，称为肝源性糖尿病。  * 二、 病因 肝炎 慢性肝炎 慢性重症肝炎 肝硬化 乙肝肝硬化 酒精性肝硬化 丙肝肝硬化 自身免疫肝硬化 隐源性肝硬化 * 未完全清楚 胰岛素受体异常：肝病时肝细胞受损 肝细胞膜上的特异性受体 胰岛素与其结合的机会和能力 胰岛素抵抗：Samols 研究证实，慢性肝病患者靶细胞对内生胰岛素有抵抗性，此时胰岛素作用相对不足。 也有人认为慢性肝病患者体内胰岛素是低生物活性。结合能力低，敏感性也下降，不能充分发挥作用。 三、 发病机理 * 三、发病机理 升糖激素增多 包括生长激素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、皮质醇、肾上腺素、甲状腺素等，主要是胰高血糖素。以上激素均在肝脏还原或者降解，肝病时这些激素的分解代谢降低，血糖升高。 酶活性异常 肝功减退时，己糖激酶、糖原合成酶、丙酮酸激酶、辅酶A、辅酶Ⅰ等参与糖代谢的酶活性下降，影响葡萄糖的利用和吸收，使血糖升高。 * 三、发病机理 肝硬化门—体分流 肠道吸收的葡萄糖通过侧枝循环直接进入腔静脉，引起血糖升高。 胰腺损害 慢性肝病可并发胰腺损害，如胰腺炎症等，晚 期可致胰岛纤维化及透明变性，造成胰岛分泌障碍，导 致糖尿病。这种情况较少见。近年报道HCV导致的慢性 肝病，糖尿病发病率明显高于 HBV感染者，可达10倍以 上。现已证实HCV可侵犯胰腺B细胞，导致胰岛功能障碍。 * 三、 临床特点 1、临床症状 食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、黄疸、体重减轻 等原发肝病的表现或出现慢性肝病并发症的表现， 只有少数可出现典型的三多一少症状。 因此：急性重型肝炎患者在其病程中要把血糖检测作为常规检查项目，慢性肝病病程在1年以上者要定期做血糖检测，肝硬化患者也要在每次复查时对血糖进行检测。 * 三、 临床特点 2.实验室检查 肝功能： 血浆白蛋白降低，球蛋白升高。A/G倒置 胆红素可升高 r-谷氨酰转肽酶(r-GT)可轻至中度增高 ALT,AST可升高，与炎症和坏死有关 凝血功能检测： PT、APTT等延长 血糖检测： 空腹血糖可正常或者升高 * 临床特点 OGTT试验： 肝硬化患者60—80%患者出现糖耐量异常，30%左右出现糖尿病： 胰岛素释放试验：胰岛素分泌呈高峰延迟, 峰值多在2h 或更长时间出现, 且肝源性糖尿病为高反应型, 呈现高基础值血症型，各时间段均高2 型糖尿病。 * 三、 临床特点 3.肝功能分级：依据Child - Pugh分级。A级≤6 分 、B级7～9 分 、C级≥10 分 肝功能B 级、C级在肝源性糖尿病组居多,慢性肝病无糖尿病组A级多见,说明肝功能状况与糖代谢紊乱密切相关。肝功能越差,靶细胞对胰岛素的敏感性下降,胰岛素抵抗加重,从而导致糖代谢紊乱。国外研究也证明，肝源性糖尿病常继发于严重的肝功能损伤。 * 三、 临床特点 4.并发症： 各种肝硬化的并发症包括上消化道出血、自 发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合症等在肝 源性糖尿病患者中均有高于肝硬化无糖尿病 患者的报道。 * 美国糖尿病学会1997 年诊断标准：1.肝病发生在糖尿病之前或同时发生；2.肝功能和血糖、尿糖的好转或恶化相一致；4.无糖尿病家族史， 无垂体、肾上腺、甲状腺病, 5.有肝病的临床表现、生化检查或组织学变化, 血糖、尿糖升高； 6.排除利尿剂、降压药、糖皮质激素、避孕药等药物引起的糖代谢紊乱。 四、诊断与鉴别诊断 * 四、诊断与鉴别诊断 肝源性糖尿病的诊断，主要是对肝病患者应想到糖尿病的可能，对可疑患者应详细询问病史，了解有无糖尿病家族史，糖尿病与肝病的关系，何时发现糖尿病，并做相关检查。 在原有慢性肝病的基础上，出现空腹血糖明显升高，达到糖尿病诊断标准，应当考虑肝源性糖尿病。空腹血糖未达到诊断标准，应作OGTT试验。 空腹血浆胰岛素升高，胰岛素释放试验呈延迟反应，可确定诊断。 * 四、诊断与鉴别诊断 肝病与糖尿病的存在形式 肝病与糖尿病同时存在可能有多种原因： 1.慢性肝病引起的肝源性糖尿病 2.原发性糖尿病引起肝病 3.某些疾病同时并发肝病和糖尿病 血色病、慢性胰腺炎、自身免疫性疾病 内分泌疾病：甲亢、Cushing综合症 * 肝源性糖尿病