公共卫生服务均等化高血压糖尿病方案解读—培训课件.ppt

（二）２型糖尿病管理 2．对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。 （二）２型糖尿病管理 （6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 ①对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 ②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 ③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （7）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （二）２型糖尿病管理 3．2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 （1）糖尿病的概念 糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的血糖升高为特征的代谢病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全，导致残疾或死亡。 （2）糖尿病的危害 ◆ 近期直接危害 ◇ 酮症酸中毒 ◇ 高渗性昏迷 ◇ 低血糖 1型落脚点—肾病 2型落脚点—心脑血 管病 ◆ 远期潜在危害 ◇ 感染 ◇ 肾损害 ◇ 眼病 ◇ 神经病变 ◇ 外周血管病变 ◇ 心血管病变（费用远远大于GTP的增长） ◇ 脑血管病变 （3）发现渠道 1、机会性筛查。各种监床诊疗过程中。 2、高危人群筛查。 3、健康档案（基线调查） 4、健康体检。 5、主动检测。通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖，来发现糖尿病患者。 6、收集社区内已确诊患者的信息。利用家庭访视等机会，收集社区卫生服务机构以外医疗机构确诊的糖尿病患者。 （4）随访原则 1、个体化。 2、综合性。 3、参与性。 4、及时性。 5、连续性。 （5）随访方式 1、门诊随访 2、家庭随访 3、电话随访 4、集体随访 （3）糖尿病的诊断 ◆ 糖尿病确诊标准（任意一项）： 糖尿病症状＋任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) ； （糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等） 空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L。 ◆ 糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损） 空腹血糖受损：空腹静脉血糖≥5.6mmol/L～7.0mmol/L。 糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L～11.1mmol/L。 （4）糖尿病治疗 糖尿病综合治疗“五架马车” 饮食控制 运动治疗 血糖监测 健康教育 药物治疗 （一）高血压管理 高血压筛查流程图 辖区内 35 岁 及以上常住 居民 ， 每年 在其第一次 到乡镇卫生 院 、 村卫生 室 、 社区卫 生服务中心 （ 站 ） 就诊 时为其测量 血压 第一次发现 收缩压 ≥ 140 mmHg 和 （ 或 ） 舒张压 ≥ 90 mmHg 告诉居民要保证 每年至少测量 1 次血压 若正常 ， 即 收缩压 140 mmHg 且舒