全身炎症反应与MODS认知的变化及状态.docVIP

全身炎症反应和MODS认识的变化及现状 来源:急救快车;添加日期:2002-7-23;编辑:artemis 林洪远，盛志勇 (解放军第三○四医院SICU，北京100037) 全身炎症反应和对MODS认识的变化自20世纪70年代中期开始进行多器官功能障碍综合征（MODS）的研究以来，迄今已有近30年历史，过去这段时期可分为3个主要阶段： 1．1 70年代中期至80年代中期：其时人们使用多系统器官功能衰竭（MSOF）或多器官衰竭（MOF）来表述MODS，并归咎于未能控制的严重感染。因此，描述与器官衰竭相伴随的全身炎症反应的名称除了脓毒症（sepsis）以外，还有败血症(septicemia)、菌血症(bacteremia)等，表现了人们对感染的高度关注。基于这种认识，有效地控制感染是这个时期治疗MODS的根本措施。甚至有学者提议，不明原因的脓毒症是剖腹探察的指征，以寻找感染源。但这种以严重感染为全身炎症和MODS发病基础的观点却受到下列事实的质疑： ①临床上约半数、尸检中近1/3的MODS患者并无明确的感染灶； ②有效地控制感染并不能完全遏制MODS的发展； ③用无菌的酵母多糖激活补体可以在实验动物模拟出与人类相似的脓毒症或MODS的临床 表现； ④实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒症和MODS，并改善动物的存活率。 1.2 80年代中期至90年代中期：该阶段发现了多种促炎细胞因子参与全身炎症反应和MSOF的发生和发展，而感染只是通过细菌内毒素刺激这些细胞因子产生而间接发挥作用。实验证明这些促炎因子在实验动物体内可以复制全身炎症表现并导致器官损害，而拮抗内毒素或促炎细胞因子则可以对实验动物提供保护。因此，MSOF被视为促炎因子引起的“过度的全身炎症反应”所导致器官损伤的结果。另外还确认，不仅感染可以启动炎症反应，休克、创伤等其它损伤也均是重要的致炎因素。尤其重要的是，消除启动炎症反应的因素未必能够阻止病程的发展，机体免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应可以导致病情持续恶化。基于这些认识，美国胸科医师学会和危重病学会(ACCP/SCCM)在1992年提出废除“败血症”等容易造成概念模糊的名称，而创造性地使用了全身炎症反应综合征（SIRS）这一新的术语来描述全身炎症表现。不过，依然保留了脓毒症用词，特指具有细菌学证据的SIRS。另外，着眼于炎症反应导致器官损伤发展的全过程，用MODS取代MSOF或MOF，以求早期和积极的治疗。此期间，针对多种促炎细胞因子如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、血小板活化因子(PAF)等的单克隆抗体、可溶性受体或拮抗剂的生产和研究以前所未有的速度和规模进行，耗资10亿美元，诞生了200余项各类研究报告。遗憾的是，虽然许多实验研究展示了抗炎治疗具有诱人的前景，但临床研究并未能获得预期的积极效果，甚至增加了病死率，迄今尚无一项中和或拮抗细胞因子的药物能够成功地通过三期临床研究。这一窘境使人们不得不重新检讨对全身炎症反应和MODS的认识和治疗策略：①实验研究相比，临床治疗往往是在出现明显的脓毒症症状时才进行，时机较晚，不足以扭转脓毒症的发展；②仅对一两种所谓的“早期”或“上游”介质进行拮抗，并不足以抑制炎症级联反应中产生的更多更新的炎性介质，而且这些介质的重要性未必在“上游”介质之下，如近年所发现的高迁移率族蛋白-1（HMG-1）即是一种重要的促炎介质，与脓毒症的发生率和死亡率有密切关系；③抗炎治疗也是“双刃剑”，在抑制了过度炎症反应有害作用的同时，也可能消除炎症反应有益的作用；④实验是在健康动物进行且为急性模型，而临床上脓毒症和MODS却发生在危重患者且多出现在病程的中、后期，不同的基础状态和不同时期机体的免疫状态可能完全不同，用单一的治疗模式是不恰当的；⑤SIRS和脓毒症的临床表现并无特异性，不足以用来指导诸如“抗炎”之类的特异的免疫学治疗；⑥人类与实验动物种属不同，动物实验结果不能照搬到人类。 1.3 基于上述的反思和检讨，以及自90年代初以来开始陆续发现并重视抗炎因子〔如成纤维细胞生长因子β(TGFβ)、IL-4、IL-10等〕的研究：90年代中期，Bone等学者对全身炎症和MODS的病因学提出了新的假说和见解。这个假说认为，炎症反应在导致致炎介质产生的同时，也诱发抗炎介质产生，炎症反应的转归将取决于这两类物质的平衡，任何一方的过度优势均可以造成炎症失控，而成为MODS的基础。他们还进一步指出，促炎与抗炎反应在经历相持和交替制衡以后，抗炎机制往往获得优势，或者二者均处于亢进。前者由于单核细胞失活造成免疫麻痹，而被称为“代偿性抗炎反应综合征（compensated anti-inflammatory response syndrome，CARS）”；后者使免