缺血性卒中的诊断思路—培训课件.ppt

急性期治疗原则 ④整体化治疗, 降低病残率复发率 支持疗法\对症治疗\早期康复 干预卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病) 治疗 (1) 对症治疗: 维持生命功能处理并发症 ①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后24~48h Bp220/120mmHg (平均动脉压130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg ②意识障碍呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎 预防尿路感染褥疮 治疗 治疗 (1) 对症治疗 ③发病后48h~5d为脑水肿高峰期 临床观察颅内压监测 20%甘露醇125～250ml, 快速静滴, 1次/6~12h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250～500ml，1～2次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 1～2次/日 必须根据颅内压增高的程度心肾功能状况来 选用脱水剂的种类剂量 ④卧床病人预防肺栓塞深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 1~2次/d (1) 对症治疗 ⑤发病3d内ECG监护 预防致死性心律失常(室速\室颤等)猝死 必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗 ⑥控制血糖(6~9mmol/L) 过高过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素 ⑦及时控制癫痫发作 处理卒中后抑郁焦虑障碍 治疗 (2) 超早期溶栓治疗 ①尿激酶(UK) 50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注 恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带 1) 静脉溶栓疗法 治疗 ②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大剂量90mg 10%剂量i.v推注, 其余在60min i.v滴注 rt-PA--人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶 催化纤溶酶原→纤溶酶, 溶解血栓纤维蛋白凝块 3h内rt-PA i.v, 可降低脑梗死病残率死亡率 (2) 超早期溶栓治疗 治疗 ②用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂抗血小板药 UK rt-PA溶栓必须在专科医院进行 用药过程中出现严重头痛\呕吐\血压急骤升高 应立即停用, 并检查CT (2) 超早期溶栓治疗 治疗 溶栓适应证 ①急性缺血性卒中, 无昏迷 ②发病3h内, 在MRI指导下可延长至6h ③年龄?18岁 ④CT未显示低密度病灶, 已排除颅内出血 ⑤患者本人或家属同意 (2) 超早期溶栓治疗 治疗 绝对禁忌证 ①TIA单次发作\迅速好转的卒中\症状轻微者 ②疑诊蛛网膜下腔出血 ③Bp185/110mmHg ④CT发现出血\脑水肿\占位效应\肿瘤\AVM ⑤患者14d内大手术或创伤史 ⑥正用口服抗凝剂肝素治疗 ⑦血液病史\出血素质(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板计数100?109/L) (2) 超早期溶栓治疗 治疗 溶栓并发症 ①梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时凝血酶原时间 ②溶栓可引起再灌注损伤脑水肿 ③溶栓再闭塞率高达10%~20%, 机制不清 (2) 超早期溶栓治疗 治疗 DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注 2) 动脉溶栓疗法 (2) 超早期溶栓治疗 治疗 短期应用预防进展性卒中\溶栓后再闭塞 肝素\低分子肝素\华法令等 监测凝血时间凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K\硫酸鱼精蛋白) (3) 抗凝治疗 治疗 降解血纤维蛋白原\增强纤溶系统活性\抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射3~4次 降纤酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶 (4) 降纤治疗 治疗 急性脑梗死发病48h内, Aspirine 100~300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓抗凝药合用可增加出血风险 (5) 抗血小板治疗 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel) 治疗 自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(2h)头部全身亚低温 许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定 (6) 脑保护治疗 治疗 扩血管药: 急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹过度灌流→脑内盗血 (7) 其它药物 中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究