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李海燕病例讨论 糖皮质激素促胎儿肺成熟 妊娠合并糖尿病酮症酸中毒 胎儿肺成熟 成熟的肺泡能够维持正常的呼吸运动，主要依靠表面活性物质。 肺表面活性物质在肺泡II型细胞内合成，贮存于板层小体。作用是降低肺泡的表面张力，维持肺泡体积相对稳定，如产生不足，可能引起肺泡萎陷，发生NRDS，导致新生儿呼吸循环功能衰竭而死亡。 NRDS病理特征：肺泡壁及细支气管壁上覆以嗜酸的透明膜和肺不张，故又称肺透明膜病。 影响胎儿肺成熟的因素1 孕周是绝对因素：肺表面活性物质在妊娠25周开始出现，34周后迅速上升。 一些激素，包括：糖皮质激素、胰岛素、雄激素、雌激素、儿茶酚胺、甲状腺素、催乳素等均可影响其产生或释放。 糖皮质激素可通过胎盘促使肺泡II型细胞释放表面活性物质。 影响胎儿肺成熟的因素2 妊娠合并糖尿病患者，如果血糖控制不满意，其胎儿高胰岛素血症拮抗肾上腺糖皮质激素，抑制产生肺表面活性物质，胎肺可能较同期胎儿成熟延迟 糖皮质激素促肺成熟的适应症 2002年美国妇产科医师协会（The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推荐： 孕24~34周，存在早产危险的孕妇，无应用糖皮质激素的禁忌症。 对于孕周大于34周的孕妇，除非有胎儿肺不成熟的证据，否则不建议促胎儿肺成熟治疗。 药物选择 倍他米松 地塞米松 能顺利通过胎盘，作用时间长，免疫抑制相对较弱 使用方法 以地塞米松为例，共有三种使用方法： 肌内注射：每次5mg，Q12h，共4次。 静脉注射：每次10mg，Q24h，共2天（不推荐使用）。 羊膜腔穿刺注入地塞米松10mg，可同时取羊水了解胎儿肺成熟情况。 三种方法比较 羊膜腔穿刺：对血糖影响小，适合于糖尿病孕妇，可同时了解胎儿肺成熟情况。但数于有创操作，存在一定难度。 肌内注射：血药浓度平稳，对血糖有影响（自用药日始5天内）。 静脉注射：起效快，排出快，血药浓度不平稳，对血糖影响较大，不推荐使用。 作用时间 给药后24小时至7天内均有作用，48—72小时达高峰，即使在给药24小时内结束分娩者，新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征、脑室出血的发生率也可降低。 对母儿影响 对孕妇影响 对胎儿的影响 对孕妇影响 糖皮质激素可能使血糖升高甚或影响糖筛查结果，建议激素停用3天后做糖筛查或争取糖筛查后应用激素，对糖尿病患者则争取羊膜腔给药。 因糖皮质激素有水钠潴留作用，应用时可能升高血压，尤其在妊高征患者，需注意血压变化，可根据血压结果适当应用降压药。 激素会减低炎性反应，大量应用可能增加感染的危险，虽在激素促胎肺成熟病例中尚无报导证实，对临床已证实感染者，应尽早终止妊娠。 对胎儿影响 目前的资料表明，产前单次应用糖皮质激素并不增加婴儿的感染率，临床上也无明显肾上腺受抑制的表现，一旦停药，肾上腺功能可迅速恢复。对生长发育的远期和青春期的影响目前尚未明确。 多次应用存在一定影响 总结 正确应用糖皮质激素可减少早产儿死亡率、呼吸窘迫综合征、脑室内出血的发生 单纯应用糖皮质激素仍有10%的早产儿发生RDS，联合产后应用表面活性物质将会更有效降低新生儿死亡率及提高生存质量 影响早产儿生存率的因素很多，应尽量避免早产的发生 加强妊娠合并糖尿病孕妇的血糖管理，可有效改善其新生儿的预后 发生 糖代谢异常孕妇出现酮症原因：高血糖性、低血糖性 酮症酸中毒主要见于1型糖尿病合并妊娠者以及未能及时诊断、治疗的GDM患者。 HPL有脂肪分解的作用，与非孕期相比，孕妇轻度血糖升高(8.33~13.9mmol/L)，即可引起严重酮症甚至诱发酮症酸中毒。 危害 妊娠早期：增加胎儿畸形的发生 妊娠中、晚期：加重胎儿缺氧的程度，严重者导致胎死宫内，同时也影响胎儿神经系统的发育。 处理 糖尿病孕妇在进行血糖监测的同时应监测尿酮体，如酮体持续强阳性，需进行血气分析，以了解是否存在酮症酸中毒 处理原则 补液 胰岛素：小剂量 电解质：低钾血症 纠正酸中毒： PH值7.2可应用碳酸氢钠 防治诱因：感染等 处理并发症：心血管（休克、心衰、心律不齐、心脏停搏）脑水肿、急性肾衰、感染、DIC、严重呕吐或伴有急性胃扩张 监测 每1小时监测一次血糖，每2小时监测一次尿酮体，根据血糖值，调整胰岛素剂量，胰岛素具体用量见表 表1 小剂量短效胰岛素“灭酮”治疗 血糖(mmol/L) 胰岛素量(u/h) 点滴液体 13.9 3~4 5%葡萄糖盐溶液 13.9 4~6 生理盐水 (葡萄糖/胰岛素=2g/1u) 13.9mmol/