临床药师在抗感染靶向治疗中的作用.ppt

临床药师在抗感染目标治疗中的作用 成都军区总医院药学部 雍小兰 药敏试验现状 临床：检测率低，正确率更低； 管理：重检测，轻应用； WHO医院获得性感染预防控制实用指南： 任何抗生素的应用必须得到临床诊断和已知或怀疑感染的微生物； 抗生素治疗前，必须获得细菌学检查的合格标本，以证实治疗是合理的； 首先要关注病原学诊断 标本来源； 标本质量； 标本类型和病原菌特性； 定量分析； 分离培养方法； 涂片和培养结果的一致性；C:\Documents and Settings\yongxl\桌面\微生物检验报告单1.doc 采集量：每增加1ml血样本可使阳性率上升3%；大血容量会引起假阳性； 培养类型：需氧菌培养、厌氧菌培养、真菌培养、高渗需氧培养、小儿培养基； 送检：立即送检，化验单上注明准确采样时间； 临床诊断； 直接涂片查到抗酸杆菌、淋病奈瑟菌、念珠菌、钩端螺旋体较有诊断价值； 菌落计数影响因素：药物、输液、尿液pH值、尿频、病原菌营养条件； 确定合适的备选品种 临床各科室的合作； 建立多种敏试方法； 耐药特性的检测 高浓度的庆大霉素：肠球菌； 氨苄青：流感嗜血杆菌、肠球菌； β内酰胺酶：嗜血杆菌、淋病奈瑟功、卡他莫拉菌、葡萄球菌、肠球菌； 氯唑、头孢西丁：AmpC酶； ESBLs 主要由克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生； 在体外试验中，三代头孢菌素和氨曲南可表现为Ｒ、Ｓ、Ｉ； 加入克拉维酸可使其抑菌环扩大； 临床上对β内酰胺类药物(包括青霉素类和头孢类)耐药，对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感； 由质粒介导,往往由普通的β内酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2、SHV-1)突变而来； ESBLs的检测和治疗 NCCLS规定：加酶抑制剂后MIC值降低 3个以上倍比稀释度；试卡法可能漏检； 根据临床药敏报告进行推测：对多种三代头菌素耐药的需考虑产ESBL菌株的可能； 根据临床治疗效果进行推断：肺炎克雷伯菌败血症；大肠埃希菌尿路感染； 经验治疗可能产ESBLs菌株导致的感染必须包括一个碳青霉烯类抗生素联合一个氨基糖苷抗生素，直到细菌药敏结果知道时。 2000年全国489个细菌室对常见耐药菌的检测正确率 ESBLs63%； MSSA74%； MRSCN48%； 对青霉素不敏感的肺炎链球菌7 %； 氨基糖苷类高水平耐药肠球菌95 %； 产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌35 %； AmpC 头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导AmpC酶的产生（100~1000倍）， 对有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导； 治疗中出现耐药现象：绿脓杆菌感染时，应用替卡西林与克拉维酸抗菌活性低于单独应用替卡西林。 可选用碳青霉烯类和四代头孢。 工作体会 抗感染治疗已不是单一学科可以解决好的问题； 临床药师要与各科室密切合作; 医院领导的重视是最重要的； 利用ＰＡＳＳ工作站对敏试结果进行实时跟踪和分析可促进抗菌药物的合理应用； 中国医药导刊:2002,4(18) 体外试验与临床疗效不一致 嗜麦芽寡养单胞菌体外实验对氟喹诺酮类耐药率低，临床治疗常常失败； 邻氯西林在体外实验中能抑制AmpC酶的活性，但临床治疗无效； 产ESBL的菌株对青霉素、头孢菌素和氨曲南体外试验可能敏感； 产β内酰胺酶的金葡菌不论体外药敏结果如何，青霉素治疗均可能失败。 MRSA体外药敏可能对某种头孢菌素类敏感，但临床治疗无效； 头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素、复方磺胺在体外可能对肠球菌敏感，但临床治疗无效； 血液和脑脊液中分离的肠球菌标本推荐做β内酰胺试验； 治疗过程中产生的耐药性 氟喹诺酮类治疗葡萄球菌引起的感染，在起始治疗后3~4天内，起始敏感的菌株可能发展为耐药； 头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导AmpC酶的产生（100~1000倍），对有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导； 氟喹诺酮类治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染； 次抑菌浓度的环丙沙星可诱导铜绿假单胞菌产生耐药性，而且还对其他抗生素产生交叉耐药； 合理利用试验结果 药动学特性与敏试结果：用药剂量的调整：中介、低度耐药； 药物在体内的分布情况； 特殊部位及特殊病原菌引起的感染； 同类药品药效的判断； 酶抑制剂的作用； 合理应用酶抑制剂：增效作用 复方制剂对不同耐药机制的致病菌增效作用有显著差异 ； 对金葡菌增效作用： 对铜绿假单胞菌增效作用： 大肠杆菌、肺炎克雷伯菌增效作用； 阴沟肠杆菌等； * * 院内感染的治疗和控制 不再任何一个单一专科的问题； 多学科多专业合作才能有效控制