第四章心脏骤停与心肺复苏辨析.ppt

延续生命支持(PLS) 脑复苏 各脏器功能支持 脑复苏Advanced Cerebral Resuscitation 背景资料： 复苏技术不断进步→存活率不断升高。 严重神经系统后遗症者↑，甚至呈植物状态。 心肺复苏者：约50%死于CNS损伤；20～50% 生存者有不同程度的脑损伤。 心跳骤停=劳动能力↓＋生活质量↓ 最终恢复脑功能可能性 昏迷超过10天，脑功能几乎无恢复可能。 昏迷1周，3%可能恢复良好。（1/38） 昏迷3天，6%恢复良好。（8/124） 昏迷24小时可能恢复良好。 脑复苏--脑组织支持疗法 改善脑组织的血液灌注：↑脑灌注压(CPP=MAP-ICP) ⑴ MAP↑(↑BP)： A快速补液； B应用血管活性药； C↑BP可避免脑组织产生灶性无血流现象。 D最适BP水平及维持时间? E定论：长时间高血压对脑细胞是有害的。 脑复苏— 亚低温治疗 低温机制： ⑴体温下降1℃，脑代谢率约下降6.7%(5%-7%)、氧耗下降5~6%和ICP 5.5%，体温32 ℃，脑组织代谢率降至正常的50%。 ⑵延缓ATP耗竭 ⑶乳酸↓，减轻酸血症 ⑷抑兴奋性神经递质释放 ⑸维持离子平衡(钙超载) ⑹减少白三烯水平和自由基，减轻脑水肿 副作用：血液粘稠淤滞、携氧能力↓→脑组织供氧↓ 低温疗法 头部选择性低温 全身亚低温：32℃～34℃ 目前主张 亚低温治疗 降温要早：脑缺氧最初10分钟是降温的关键。 降温要快：争取半小时内降至37度以下，6小时内达到最适度体温。 降温要足够：头部温度降至27度以下（鼻咽或鼓膜的温度表示），肛温降至30-33度；体温低于30度以下才有发生室颤的危险； 降温要彻底：需至病情稳定，皮层功能开始恢复，听觉出现为止。若1周后意识尚未恢复，无继续降温价值。 脑复苏--脑组织支持疗法 改善脑组织的血液灌注 ⑵降颅压(ICP↓)、减轻脑水肿： ①低温及抬高头部30°利于颅内外静脉引流； ②脱水疗法：是消退脑水肿和降低颅内压的重 要措施。在CPCR早期应尽早采用。 A20%甘露醇：0.25-0.5g/kg ivdrip，具有清除 自由基及减轻肾脏再灌注损伤的效果； B速尿：20～40mg iv，无效加倍； 脑复苏--脑组织支持疗法 ③糖皮质激素：作用：保护毛细血管完整性，防止脑水肿，改善微循环，消除自由基，稳定溶酶体膜，防止细胞自溶或死亡。用法： 地塞米松首次0.5-1mg/kg，iv,然后0.2mg/kg,每6小时1次，3～5d。注意消化道出血的可能性。 ④控制癫痫发作：可以防止脑组织严重缺氧、脑水肿加重、ICP增高，更能降低脑代谢。（短期使用是有益的）。 ★常用药物： 丙戊酸钠、地西泮、水合氯醛 ※严重癫痫→肌松剂。 脑复苏--脑组织支持疗法 巴比妥类药物的应用：脑保护主要机理： ⑴降低脑代谢率：选择性地降低突触传导耗 能，同时维持细胞基本代谢所需能量。 ⑵稳定溶酶体膜，抑制自由基反应，降低细 胞内钙离子浓度。 脑复苏--脑组织支持疗法 钙拮抗剂：解除血管痉挛，改善脑血流； 自由基清除剂：SOD、VitE、VitC效果评价不一。 莨菪类药物的应用：有抗自由基效应、改善微循环。 氧疗： ⑴控制SaO2：94%～99%； ⑵最低的氧浓度、最好的氧饱和度 脑复苏--颅外脏器支持疗法 高质量心肺复苏→保证脑组织最基本血供； 保持颅外器官功能相对稳定→脑复苏的基础措施 脏器功能支持 维持循环功能：保证心、脑、肾等的血液灌注 维持呼吸功能：保证组织的供氧。 维持水、电解质及酸碱平衡：保证内环境稳定 监测肾功能：指导补液、调整相关药物的剂量 防治胃肠衰竭：早营养支持、保证病人营养 终止复苏指标 ⑴复苏成功，转入下一阶段治疗。 ⑵复苏失败，其参考指标如下： 心脏死亡　经30分钟BLS和ALS-CPR抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术。 脑死亡　目前尚无明确的“脑死亡”诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。 即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方可执行 心脏骤停近1小时抢救成功一例 患者，男，26岁，因“突然晕倒15min”于2010年8月16日11:30急诊入院，当时血压测不出，全身紫绀，两肺呼吸音消失，心音消失，四肢冰冷，小便失禁。急给予胸外心脏按压，频率100/min，心电监护，气管插管呼吸机辅助呼吸，开放两路静脉通道，一路给肾上腺素