药品零售开办筹建申报及范本选读.doc

新开办药品经营企业(零售) 筹建申报材料 企业名称： X年X月X日 新开办药品零售企业筹建需提供的材料目录 向所在地的市（地）食品药品监督管理局提交筹建申请书 二、 申请行政许可材料清单 承诺保证书 四、工商局《企业名称预先核准通知书》 五、企业拟经营药品经营范围 六、拟开办药品经营企业上级主管部门任命文件或董事会决议 七、拟开办药品经营企业法人（负责人）、质量管理员、驻店药师的个人简历表（学历证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书、健康证、聘书等原件及复印件） 八、拟开办药品经营企业从事药品验收、保管、养护、营业人员的学历证书和健康证等原件及复印件 九、拟设营业场所、仓库、办公区和生活区平面图和位置图 十、拟开办药品经营企业的房产证明、租房协议和设施设备发票原件及复印件 十一、行政许可审批地址勘验表 十二、受理行政许可申请通知书 十三、许可人权利告知书 十四、受理行政许可申请审批表 十五、开办药品经营企业同意筹建登记表 （药品零售连锁企业新增门店应提供该药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》正副本、《工商营业执照》正副本和《ＧＳＰ认证证书》原件及复印件） 注：以上开办材料需电脑打印，纸型为A4纸，字体为宋体，字号为小4号，装订成册一份上报。 行政许可申请书 申请人姓名： 身份证号码： 住址： 所在单位： 电话： 邮编： 申请单位名称： 法定代表人姓名： 地址： 电话： 邮编： 委托代理人姓名： 身份证号码： 住址： 电话： 行政许可申请事项： 申请事实和理由： 附件：申请行政许可材料清单 行政许可申请人： 委托代理人： （需申请人、委托人身份证原件及复印件） 　　　　　（印　　章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 申请行政许可材料清单 序号 材 料 名 称 数 量 备 注 1 筹建申请书 2 行政许可材料清单、承诺保证书 3 工商局《企业名称预先核准通知书》 4 拟经营药品经营范围 5 任命文件 6 负责人、质量负责人、质量机构负责人、驻店药师的个人简历表及相关资质复印件 7 从事药品验收、保管、养护、营业人员的学历证书、上岗证和健康证等复印件 8 营业场所、办公区和生活区平面图和位置图 9 房产证明、租房协议和设施设备发票复印件 10 许可人权利告知书 11 受理行政许可申请审批表 12 开办药品经营企业同意筹建登记表 １3 行政许可申 请 人 申请人： （印章） 法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日 行政许可受理机关 承办人： 年 月 日 开办许可审批表 申 请 人 名 称 法定代表人 地 址 电 话　 姓 名 身份证号 所在单位 电 话 行政许可 申请事项 行 政 许 可 事 项 审 查 情 况 申请材料受理情况： 依据黑食药监市发[2004]138号文件精神，现经对