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天津市餐饮、娱乐等服务行业排污申报登记简表（试行） 单位名称（盖章）： 申报年度： 法定代表人（签章）： 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） （业主姓名（签章）： 身份证号码： ） 单位地址 邮编 企业规模 开业时间 年末职工人数 上年经营、生产天数 联系人/职务 电话/传真 行业名称/代码 登记注册类型 隶属关系 固定资产原值（万元） 开户行 帐 号 年新鲜用水量（吨） 年废水排放量（吨） 数据来源 污水排放特征值情况 住宿床位数 理发/美容座（床）位 车位数 淋浴头（个） 营业面积（m2） 燃料名称1 年耗量(吨或米3) 燃料名称2 年耗量(吨或米3) 主要燃烧设备 废水处理设施名称 数量（台、套） 油烟净化器名称、型号、数量 备注 本年度水污染物、大气污染物排放情况（排放量：千克） 水污染物名称 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 化学需氧量 大气污染物名称 烟 尘 边界噪声月排放情况 测点名称 测点位置 对应噪声源及编号 噪声源性质 昼间噪声排放 （ 时-- 时） 夜间噪声排放 （ 时-- 时） 边界超标长度是否超过100米 等效声级db(A) 超标分贝数 超标天数 等效声级db(A) 超标分贝数 超标天数 固体废物月排放情况（单位：千克） 固体废物名 称 产生量 综合利用 量 处置量 贮存量 排放量 符合环保标准处置量 不符合环保标准处置量 符合环保标准贮存量 不符合环保标准贮存量 填表人： 报出日期 ： 年 月 日 附加说明： 经办人审核意见： 年 月 日 环境监察机构审核意见： 负责人： 单位（盖章） 年 月 日 天津市环境保护局 制 填报要求 1.餐饮、洗浴、娱乐等小型服务行业可根据具体情况填报本表。 2.主要申报本年度情况，但应结合上年度实际情况和本年度生产经营计划申报。 3.当排污者排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变前3日或变化后3日内履行变更申报手续，说明变更原因。 4.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。 5.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。 6.正常情况下，本表每年填报一次，一式两份。每份需加盖公章，于每年1月1日至1月15日内报本辖区环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。 7.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费和其他环境监督管理事项的依据。 填表说明 [单位名称（盖章）]按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。 [申报年度]为报出日期所在年份。 [申报单位法人代码]：按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。 [法定代表人]由法定代表人签章认可。 个体工商户由业主签章。 [单位地址]是指申报单位所在地址，应具体到乡（镇）、街（村）和门牌号码。 [企业规模]：按照《企业规模代码表》的规范填写名称。包括大型、中型、小型、其他。 [登记注册类型]：按照《登记注册类型代码表》的规范填写名称，如国有企业、集体企业、个体经营、个人、其他等。 [隶属关系]：包括省、地市、县、街道、居委会、其他等。 [固定资产原值]：指生产经营用固定资产原值，按上年度财务报表上的数据填写。 [开户行、帐号]：填写申报单位财务基本账户的信息。 [开业时间]指申报单位投入生产、使用、营业日期。 [年末职工人数]指上年末申报单位实际职工总数。 [行业类别/代码]按照《国民经济行业代码表》（GB/T4754-2002）的规范填写行业名称和代码。如：餐饮业/67，洗浴/825，住宿业/66，理发、按摩、美容、美