三产业排污申报登记简表.docVIP

第三产业排污申报登记简表(试行)(200 年度) 编号： 单位名称(盖章) 法定代表人／ 负责人(签章) 单位地址 通讯地址 邮政编码 联系人 电话 开业时间 开户行 帐号 扩建、改 建时间 经济类型 行业类别 隶属关系 企业规模 总营业面积 总营业额(万元／年) 利税总额(万元／年) 经营、工作天数(天／年) 年末职工人数(人) 新鲜用水量(吨／年) 年缴纳排污费总额(万元) 餐位(座位／床位 ／年门诊人次／ 等) 产生污染的主要使 用材料名称／燃料 名称 计量单位 计量单位 数量 年耗量 备注： 水污染物排放情况 污染物名称 污染物排放量（公斤） 或污染排放特征值 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 大气污染物排放情况 产生污染设备／工序 名称 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 燃 料 名 称 1. 耗量(单位： ) 2. 耗量(单位： ) 有 机 溶 剂 名 称 耗量(单位： ) 污染物名称 污染物排放量(公斤) 噪声超标情况 超标情况 1月 2月 3月 4月 5月 6月 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 噪声源名称 超标天数 超标分贝数dB(A) 超标情况 7月 8月 9月 10月 11月 12月 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 噪声源名称 超标天数 超标分贝数dB(A) 固体废弃物产生及排放情况 固废名称 年产量(公斤) 去 向 综合利用量 (公斤) 符合环保标准 的处理、处置、 贮存量(公斤) 排放量(公斤) 环 境 监 察 部 门 审 核 意 见 审核人： 审核日期： 年 月 日 负责人： 单位(盖章)： 审核日期： 年 月 日 填表人： 填报日期： 年 月 日 注：1、污染排放特征指禽畜养殖业、小型企业和第三产业等无法进行实际监测或物料衡算 的排污者。 2、污染排放特征值是指：①禽畜养殖业中牛、猪头数，鸡、鸭等家禽的羽数； ②小 型企业的污水排污量； ③饮食娱乐服务业的污水排放量； ④医院的病床数或污 永排放量； ⑤其他行业的人数， 其他行业详见表1-3说明