72例食管穿孔手术治疗疗效分析.docVIP

72例食管穿孔手术治疗的疗效分析:325000 温州医学院附属第一医院 摘要：目的 目前对于食管穿孔手术治疗的方式尚有争议，本身研究对72例食管穿孔患者手术治疗的疗效进行分析，以评估其临床应用价值。方法 手术治疗72例食管穿孔患者。所有穿孔均使用肌肉瓣或胸膜瓣覆盖或修复，颈段食管穿孔使用胸锁乳突肌瓣，胸段食管穿孔使用横膈膜瓣，由恶性肿瘤或其他严重疾病引起的穿孔则行食管切除术。结果 57例患者进行食管穿孔修补术，15例患者接受食管切除术，穿孔修补术后发生漏的比例为12%，但均已治愈。1例一期接受食管修补术的患者死亡（死亡率1.5%）；只有一例患者进行二期食管切除术；15例接受食管切除术的患者中14例获得治愈。结论 食管穿孔患者接受恰当有效的手术治疗，可获得良好的疗效，减少并发症的发生，并可降低死亡率。 关键词：食管穿孔、手术、肌肉瓣 食管穿孔是由各种意外性损伤或自发因素致使食管穿孔或破裂而引起的严重危及生命的疾病，其病死率高达20%-40%。[1]食管穿孔的治疗一直是胸外科医生重点关注的领域，目前争议也较多，如保守治疗与手术治疗孰优孰劣，延误诊断的患者应如何处理以及手术方式的选择等。1985年Richardson等[2]报道了一组使用不同方法治疗的病例，结果显示手术治疗对食管穿孔治疗较好，本文拟结合我们的具体临床实践对此作进一步分析。 1 临床资料 自1999年至2007年共72例食管穿孔患者在本院接受手术治疗。接受手术患者的病因包括异物、外伤、医源性损伤及自发性食管穿孔（Boerhaave’s syndrome）。患者平均年龄45岁（22-83岁），52例为男性，穿孔发生于食管颈段15例，食管胸段中上部17例，食管胸段下部40例。食管穿孔的病因中，异物引起10例，外伤引起9例，医源性损伤27例，另26例为自发性食管穿孔患者。 患者的主要症状为吞咽困难伴胸痛、呼吸急促和发热。 表1 食管穿孔部位及疾病良恶性表 良性 恶性 合计 食管颈段 15 0 15 食管胸段中上部 10 7 17 食管胸段下部 35 5 40 合计 60 12 72 19例患者穿孔后12小时内手术，31例患者穿孔后12-24小时之间手术，22例患者穿孔24小时后接受手术。其中15例患者手术时间为穿孔48小时后。穿孔前食管正常的患者及食管蠕动异常的患者均行穿孔修补术；由恶性肿瘤或严重食管疾病（如纤维性变）等引起穿孔的患者，则进行食管切除，食管-胃吻合术；对于存在无法控制的纵隔感染的患者进行颈部食管造口术。 2手术方法 如条件允许，尽量缝合修补穿孔，早期多可将粘膜和肌层分层缝合，病程较长的患者可尽量做单层缝合，但由于此时组织变脆，有些穿孔难以直接缝合。有些患者术前即出现穿孔部分或全部愈合的情况，也要缝合或使用肌肉瓣修补穿孔，以巩固疗效。 由于严重的纵隔感染，病程超过48小时的术中往往难以清楚显现穿孔，我们采用剥脱法去除坏死的纵隔组织，在远离穿孔区域游离食管，并向穿孔区域小心分离，直至能游离和显露穿孔区，去除坏死组织后缝合或以肌肉瓣修补穿孔。对于可能出现持久漏的病例，还要进行胃造口术插管引流并加行空肠造瘘术，引流管通过左肋下小切口引出。 所有一期修补的穿孔均使用肌肉瓣或胸膜瓣覆盖支撑穿孔区。由于肌肉瓣疗效更可靠，因而常为首选。食管颈段穿孔均使用胸锁乳突肌瓣覆盖或修补，一般从胸锁乳突肌胸骨端分离部分肌肉，转位覆盖缝合口。胸段穿孔需经开胸术修补，胸部上段和中段食管穿孔经右侧入路进入。上中段食管穿孔1例使用带蒂菱形肌瓣修补，6例使用带蒂胸膜瓣覆盖。下段食管穿孔则使用横膈膜瓣修补或覆盖，横膈供区直接分层缝合。 57例胸段食管穿孔患者中，40例行穿孔修补术，其中27例直接缝合穿孔并以周围组织覆盖，13例使用带蒂肌肉瓣修补穿孔。使用带蒂肌肉瓣修补穿孔的患者中使用横膈膜瓣12例，菱形肌瓣1例。 3 结果 15例颈段食管穿孔患者均获治愈，无患者接受二次手术且均未出现颈部或纵隔脓肿，术后患者吞咽均正常。40例行食管穿孔修补术的胸段食管穿孔患者中有1例死亡，死者为68岁的酗酒者，诊断为自发性食管破裂48小时后转入我院，术中使用横膈膜瓣修补进入右胸的漏口，手术顺利，但术后患者持续高热并出现脓毒性休克，行颈部食管造口术后症状无改善。患者发病5周后死亡，尸检结果显示食管穿孔已愈合，未发现脓肿，患者死于双侧肺部感染引起的心肺功能不全。其余39例患者中7例出现食管瘘，其中5例为使用带蒂肌肉瓣修补的患者。所有食管瘘均于30日内痊愈。30例患者术后10天恢复经口进食，所有患者最后均能正常进食。 5例患者因术后吞咽困难行食管扩张术，4名患者症状缓解，1名患者两年后接受食管切除术。该患者为在进行食管狭窄扩张术时出现穿孔，修补术后瘢痕未出现软化，切除术后患者恢复良好。4例患者因复发胸腔脓肿