第四章 痢疾2011.pptVIP

鉴别诊断 细菌性痢疾 黏液脓血便 细菌性食物中毒 稀水样或烂便 日本血吸虫病 急性黏液血便 肠结核 黄色糊状便 直肠结肠癌 黏液便，血便，腹泻便秘交替 非特异性溃疡性结肠炎 黏液血样便 细菌性和阿米巴菌痢鉴别 鉴别要点 急性细菌性痢疾 急性阿米巴痢疾 病原体 志贺菌 溶组织内阿米巴 流行特征 散发，可流行 散发 潜伏期 数小时至1周 数周至数月 临床表现 发热毒血症明显，腹痛重，有里急后重，腹泻可达每日十余至数十次，左下腹压痛 多不发热，少有毒血症，腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹压痛 粪便检查 粘液脓血便，便量少，镜检见大量红白细胞吞噬细胞，培养见志贺菌生长 果酱样便，便量多，镜检白细胞少、红细胞多、夏-雷结晶，见阿米巴滋养体 血象 WBC和中性粒升高明显 早期WBC和中性粒细胞轻度升高 结肠镜检 黏膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡； 病变以直肠、乙状结肠为主 散在深切溃疡，周围红晕，溃疡间黏膜正常；病变以盲肠、升结肠为主 肠阿米巴病治疗 一般治疗 饮食治疗、营养支持 重型者输液输血支持 病原治疗 一）硝基咪唑：对滋养体更有效 1）甲硝唑：口服或静滴，疗程10天 2）替硝唑：口服或静滴，疗程 5天 3）奥硝唑：口服，疗程10天 4）塞克硝唑：口服，疗程5天 二）二氯尼特（糠酯酰胺）：清除包囊更有效 二氯尼特，口服，疗程10天 三）抗菌药物：治疗继发细菌感染 1）巴龙霉素 2）喹诺酮类 肠道阿米巴的预防 管理传染源 患者和排包囊者应治疗 上述人群调离饮食行业 切断传播途径 注意个人卫生习惯 防止饮水食物污染 做好卫生宣教工作 搞好社会公共卫生 灭蝇灭蟑粪便处理 保护易感人群 合理营养增强体质 不产生保护性免疫 目前无有效的疫苗 阿米巴肝脓肿Amebic Liver Abscess 发病机制与病理解剖 发病机制 滋养体经门静脉、淋巴管或直接蔓延侵入肝脏； 原虫裂殖导致静脉（周围）炎并从血管内逸出； 大滋养体的运动和溶组织使得微脓肿融合变大； 脓腔不断扩大和表浅化可向临近脏器体腔穿破。 病理解剖 多为单发的大脓肿（微小脓肿融合形成） 常于肝右叶（与右半结肠血液汇集有关） 巧克力样脓液（红白细胞、坏死组织、脂肪和结晶） 脓壁呈棉絮样为未彻底液化坏死的组织 临床表现 与位置、大小及是否继发感染相关 1）缓起发热，可伴纳差、恶心、呕吐 2）肝区疼痛，性质与病变部位相关 3）肝肿大、肝区叩痛 4）可伴有肺炎、反应性胸膜炎表现 5）胆管压迫导致黄疸 并发症 1）脓肿穿破：脓胸、肝-肺-支气管瘘、心包填塞[最严重] 腹膜炎、膈下脓肿、肾周脓肿、盆腔脓肿 2）继发感染：常出现寒战高热和明显中毒症状 实验室检查 血常规 WBC中性粒升高，贫血，ESR增快 粪便常规 可能检出阿米巴滋养体与包囊 脓液穿刺 腥臭巧克力样脓液，检出滋养体或抗原 肝功能 轻度受损表现 血清学 抗原抗体检测 分子生物学 特异性DNA检出 影像学 X线：右膈上抬、活动受限，右肺底渗出、胸积液 B超：液性病灶，囊壁液化不全欠光滑，指导穿刺 CT/MRI：液性病灶，指导肝内占位病变鉴别诊断 影像表现-X线/CT 影像表现-B超 鉴别诊断 细菌性肝脓肿 畏寒高热、黄疸或休克，毒血症严重，肝大不显著，脓肿小而多；血、脓细菌培养阳性，血象改变显著，抗菌治疗有效. 原发性肝癌 鲜有发热，伴恶液质，多伴肝炎肝硬化病史AFP升高，影像学特点区别明显. 其他占位病变 肝包虫病，肝囊肿，肝结核 肝血管瘤，肝转移瘤 胆囊炎、胆石症 急起畏寒高热，右上腹阵发性绞痛，黄疸，伴恶心呕吐，胆囊区压痛明显，B超检查发现胆囊肿大、炎症、结石，抗菌治疗有效。 阿米巴肝脓肿的治疗 对症支持治疗 卧床休息 营养支持 对症处理 病原学的治疗 一）选用杀组织滋养体药物 1）硝基咪唑：甲硝唑 替硝唑 2）氯喹：硝基咪唑无效时选用 二）辅以杀肠内包囊药物：二氯尼特 三）继发细菌感染时酌情使用抗菌素 阿米巴肝脓肿的治疗 脓肿穿刺引流 一）实时B超引导下进行 二）穿刺前应先抗阿米巴治疗2~4天 三）脓肿直径3cm以上、靠近体表 四）抽脓后注入甲硝唑 0.5g 外科手术治疗 一）脓肿巨大且可能随时溃破者 二）脓肿溃破者应作引流 三）内科治疗效果不佳者 何谓痢疾？ 痢疾是一种古老传染病 《黄帝内经·素问》和《伤寒论》已有相关记载 Hippocrates将之描述为腹痛、腹泻和脓血便 Shiga在1897年分离出志贺痢疾杆菌 定义：以腹泻、腹痛、粘液血便可伴里急后重并常有肠道溃疡及毒血症为特征的一种