第二章 儿科入院病历.docVIP

入院病历 姓名 李亲属姓名 儿母吕 性别 男 住址 上海哈密路号 年龄 9月 入院日期 1991-12-6 9：00 籍贯 上海市 病史陈述者 儿母 民族 汉 病史记录日期 1991-12-6　9：40 　　主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。 　　现病史?患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热38.5～39.5(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。 　　个人史 　　胎儿及围产期情况?第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。 　　喂养史?母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 　　发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。 　　生活习惯?每晚睡眠10～12小时，白天睡眠2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 　　过去史 　　一般健康状况?平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。 　　传染病史无麻疹、水痘等传染病史。 　　过敏史?无药物及食物等过敏。 　　外伤手术史无外伤手术史。 　　预防接种史　生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。 　　家庭史 　　父母年龄及健康状况?父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。 　　家庭成员情况　祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。 　　家庭环境?经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。 　　体格检查 　　一般测量?体温38.9（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸转44cm。 　　一般状况?发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。 　　皮肤?皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。 　　淋巴结?全身表浅淋巴结不肿大。 　　头部 　　 头颅?头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0×2.0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。 　　 眼部?双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。 　　 耳部两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。 　　 鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。 　　 口腔?口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。 　　颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。 　　胸部 　　 胸廓　?呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。 　　 肺脏?视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。 　　触诊 ： 哭时语颤两侧略增强。 　　叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。 　　听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。 　　 心脏?视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。 　　触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。 　　叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。 　　听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。 　　腹部　　视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。 　　触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。 　　叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。 　　听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。 　　外阴及肛门?外生殖