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北京大学医学部本科生（含临床、口腔长学制）退学审批表 姓名 性别 学号 专业 生源地 本人手机号 家长手机号 退 学 原 因 本人申请退学，请勾选首要原因： □1、自费出国、出境 □2、工作实践 □3、对专业不感兴趣 □4、不适应校园生活 □5、结婚生子 □6、经济困难 □7、身体疾病 （心理/传染/其他） □8、其他原因 本人签名： 家长签名(或附家长知情同意书)： 年 月 日 退学处理（属于此退学原因的，由提请部门填写） □ 1、成绩低劣 □ 2、长期不参加教学活动 □ 3、超过学籍保留最长期限 □ 4、超过规定的学习期限 □ 5、无正当理由不按时注册 □ 6、其他学籍管理规定中的情形 年 月 日 所在学院教办意 见 签字： 年 月 日 所在学院学办意 见 签字： 年 月 日 学院主管领导意 见 签字： 年