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国有改制企业解除劳动关系人员 劳 动 能 力 鉴 定 表 姓 名 年 龄 周岁 照 片 解除劳动 关系时间 缴 费 年 限 联系人 联 系 电 话 原单位 名 称 申报伤病名称 1. 2. 3. 贴身份证复印件 档案托管机构 审查意见： (公章) 年 月 日 市州劳动能力鉴定机构 审核意见： 年 月 日 省劳动能力鉴定机构 受理意见： 年 月 日 查体所见及辅助检查： 专 家 意 见 年 月 日 鉴 定 结 论 年 月 日