儿科合理应用抗菌药的基本原则论文.docVIP

　　儿科合理应用抗菌药的基本原则论文 .freelRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）和肠球菌具强大的抗菌活性，作用优于其他所有品种。国内至今未出现耐万古霉素或耐去甲万古霉素的MRSA和MRSE，故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRSE所致的各种感染，万古霉素与去甲万古霉素理所当然列为首选药。又如，第三代头孢菌素中，头孢他啶对绿脓杆菌的作用最强，其次为头孢哌酮；氨基糖苷类中以妥布霉素对绿脓杆菌的作用突出，其次为庆大霉素。因此，通常将头孢他啶或/和妥布霉素作为绿脓杆菌严重感染的首选方案；而对耐头孢他啶、耐庆大霉素的绿脓杆菌感染，又得分别选用美罗培南等碳青霉烯类和异帕米星、阿米卡星等耐氨基糖苷钝化霉的品种。 必须强调的是，单纯从药物的抗菌谱有时并不能发现独特的抗菌特点，而应从作用类似的药物比较中予以明确。如美罗培南等碳青霉烯类虽然抗菌谱极广，对需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均具强大抗菌作用，单从抗菌谱而言，该组药物用于病原菌不明的感染，确实通常能奏效，但其指征难以严格控制。因为第三、四代头孢菌素、β内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类具有类似抗菌谱，完全可作为选用药；某些老品种的联合用药方案如哌拉西林加庆大霉素或阿米卡星也能显示一定的疗效，若将碳青酶烯类用于“病原菌不明的感染”则易造成滥用，加速细菌耐药性的产生。深入分析可见碳青霉烯类的独特之处应定位于对各种纯化酶包括超广谱β内酰胺酶非常稳定，优于现有的其他品种，故其适应证主要用于革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染，应将这一最重要的特点用于临床。 3.2 在感染部位药物浓度高且维持一定时间 抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺等。临床医生应熟悉哪些抗菌药可达有效水平，在选药时必须考虑。例如：克林霉素、林可霉素、磷霉素等在骨组织中浓度较高；氯霉素、磺胺药（SD、SMZ、TMP）、甲硝唑、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、利褔平等很容易透过血脑屏障，多数青霉素类及头孢菌素类药物、美罗培南、环丙沙星、氨曲南、万古霉素类、阿米卡星等也较易透过血脑屏障；相应部位的感染可选用。 3.3 对患儿安全 特别对肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的安全性。例如治疗多重耐药的革兰阴性杆菌败血症，可选用碳青霉烯类抗生素。但患儿特别是肾功能不全者或有中枢神经系统疾患史者，则应选用该组药物中引起抽搐等中枢神经系统不良反应发生率低的品种如美罗培南，而不宜选用亚胺培南。 3.4 科学地给药（途径、剂量、次数、疗程、联合用药） “根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案”，包括：①给药途径：轻症感染可口服，能口服的不必注射给药，口服应选用生物利用度高的品种。重症感染及全身性感染先给予静脉给药，病情好转后及时改为口服，应纠正“凡抗菌药都静脉滴注”的错误观点。儿童避免肌肉注射给药，以防局部疤痕形成，影响步行。②剂量：重症感染和药物不易达到的部位的感染，其剂量宜大，采用治疗剂量高限；而治疗单纯性下尿路感染可用较小剂量，即治疗剂量低限。③次数：青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类、红霉素、克林霉素等“时间依赖性”抗菌药应一日多次给药，头孢曲松的半衰期长达8～10 h，故作为例外，每日可一次给药。而氨基糖苷类等“浓度依赖性”抗菌药可一日给药一次，除非严重感染时才一日多次给药。④疗程：疗程决取于感染的种类，可依据《指导原则》第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”的规定。⑤联合用药必须严格掌握适应证：即病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者严重感染；单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染；单一抗菌药不能控制的重症感染如败血症、感染性心内膜炎；病原菌易产生耐药的长程治疗如结核病、深部真菌感染；及借助其协同作用的联合用药以提高疗效或减少剂量降低毒副反应。应纠正“一律联合用药治疗感染”的错误倾向。 根据作用机制，抗菌药可分为四类：①繁殖期杀菌剂如β内酰胺类、万古霉素与去甲万古霉素、磷霉素等。②静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素等。③快效抑菌剂如四环素类、大环内酯类、氯霉素类与林可霉素类。④慢效抑菌剂如磺胺药、环丝氨酸等。第一、二类联合常可获协同作用，原因为第一类药物破坏了细菌的细胞壁，利于第二类联合药物进入胞内作用于靶位。第一类与第三类联合有发生拮抗的可能，因后者迅速抑制细菌生长使之处于静止状态，从而减弱前者的杀菌作用。临床上必须合用时，可间隔给药，使两组药物的峰浓度先后