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　　儿童耐药结核诊治进展论文 【关键词】 儿童 耐药结核 诊治进展 2008年《全球结核耐药性控制》的报告显示，全球耐多药结核（MDRTB）的发病率创下了有史以来的最高纪录。我国是全球结核病高负担国家之一，DRTB）：上世纪90年代对多种抗结核药有抗药性结核出现，具体指对异烟肼和利福平一线治疗结核药物具有抗药性的结核。 广泛耐药结核（Extensively drugresistant tuberculosis，简称XDRTB ）：XDRTB是在2005年3月美国疾病控制中心首先发现的，指对异烟肼和利福平一线抗结核药物耐药，以及对6种二线抗结核药中的3种或以上抗结核药有抗药性的结核。在2006年10月第一届DRTB、XDRTB日益引起全球的重视，因为它增加了全球控制结核病的难度。 2 耐药结核耐药发生机制 2.1 人为因素是导致MDRTB和XDRTB的主要原因 人为因素中主要来自医生治疗的不合理方案（Doctor’s non pliance）以及患者的不合理用药（Patient’s non pliance）。不合理方案包括抗结核药物的单一用药、剂量不足、疗程不足、敏感有效药物种类不够等。抗结核药物与结核杆菌接触后，敏感菌被淘汰，而少量的未杀灭的结核杆菌，发生诱导变异，逐渐能适应在含药环境中继续生存，生存下来的耐药菌不断生长繁殖，几周到几月后终致菌群中以耐药菌为主，使抗结核药物失效。在有大量结核菌的肺结核中更易发生，而在肺外结核和潜在结核，结核杆菌载量较低，发生诱导变异的几率较少。不合理用药主要是患者的依从性差，不按方案（剂量、种类、疗程）服药、不规则用药等。在2009年/XDRTB的大会上指出，目前只有3%的MDRTB按照DRTB可以在普通非耐药结核病治疗过程中产生，其原因无一例外的是病人漏服药物或不完成整个治疗周期。造成患者依从性差的原因中有时是因为不能耐受药物的毒副作用。 2.2 细菌学耐药机制的原因 结核菌与其他细菌一样都具有先天固有对化学药物治疗后的突变选择，抗结核药物应用后，结核菌株染色体上的某些基因会发生点突变，但自然条件下发生的频率很低，对异烟肼和链霉素耐药的野生突变株与敏感株出现的比率为1∶106，对利福平为1∶108，同时对异烟肼和利福平耐药的比率为1∶1014。肺结核空洞内含菌量可达107～109，其中可有耐任何单一药物的野生突变株，但由自然基因突变产生耐两种或以上药物的天然耐药菌株几率极小，通常不致引起严重后果。因此MDRTB、XDRTB的产生，是由于抗结核治疗期间，敏感的野生株向耐药株的转化（获得性耐药）和不合理的方案使耐药株增加（耐药性增加）。一旦耐药产生，耐药株经几何级数繁殖，可以通过空气传播感染其他人群（耐药传递），造成初次感染结核的患者对抗结核药物耐药（原发耐药），可引起耐药结核的爆发流行。 3 耐药结核的诊断 GIT 960系统能快速测定结核分枝杆菌药物敏感性，目前新的分子生物学的方法，如抗药性菌株抗药位点侦测（Hain Genotype MTBDRplus）已作为可靠的快速试验，它的优点为即可用于培养分离出的结核菌，也可用于涂片阳性的取样标本，而且很便宜。其他分子生物学的方法有聚合酶链反应分子灯塔法、结核菌噬菌体生物扩增法、双脱氧指纹图谱（ddF）检测技术以及异源双链形成分析法等，这些方法具有快速、高敏感性的优点，但价格昂贵。在儿童结核中很难找出耐药结核菌的依据，目前儿童结核耐药主要依据其感染来源的结核病人是否存在耐药，以及耐药的类型来推测儿童结核的耐药。 4 耐药结核的临床过程及结局 MDRTB和XDRTB的临床症状与普通或对药物敏感结核的症状并无不同，药物敏感的结核经6～9月的一线抗结核药物治疗，治愈率达95%以上。MDRTB需二线抗结核药物治疗18～24月，在理想的情况下，治愈率为70%～90%，但其治疗的花费是敏感结核的100～300倍，由于价格昂贵、药物的毒副作用等因素，实际治愈率只有50%。耐药结核的预后比敏感结核差，MDRTB的死亡率成人为23%～37%，儿童0～10%，结核再发率成人为1.3%～7%，儿童为0～3%。XDRTB有更差的预后，目前全球已超过49个国家有XDRTB。2006年美国CDC报告在1993～2002年间，XDRTB比MDRTB病死率高64%。来自于韩国的报告，43例XDRTB，治疗失败率（培养不转阴）为44%，非XDRTB为27%，XDRTB的死亡率14%，MDRTB为8%。2006年末以来，在南非出现XDRTB的爆发，一所医院中53个病人中有52名死亡，其中因院内感染触发而发现的XDRTB 26例（49%）是从未治疗过的，而27例（51%）是以前诊断过结核。病人从唾液取样到死