全科医学案例讨论 病例五、慢性疼痛.pdfVIP

全科医学案例讨论 全科医学案例讨论 作为一名合格的全科医生，提供的是一种新型的、个性的、人性化的医疗服务，其中接诊、 问诊、体检、实验室检查、新型检测技术的应用以及人际交往、协调病人－家庭－社会关系， 利用双向转诊合理支配医疗资源的能力和技巧需要我们在实践中不断培养和提高。在这里， 我们精选了一些国外的全科医生案例，介绍给大家，希望国外全科医生的服务宗旨和诊疗模 式能对大家有所启示（本案例素材来自《中国全科医学》杂志，感谢原 者和杂志社）。 病例五、慢性疼痛 玛丽·皮儿逊，54 岁，来约汉·斯通医生诊所就诊。主诉全身疼痛2 周。她是一名家 庭健康协助员，在试图扶起摔倒的客户时受伤。当时她孤立无援，花了近1 个小时才扶起客 户并让他坐回到轮椅上。在她用力的过程中，她感到身体右侧有些拉伤。事后第2 天，她因 背部和 部疼痛而几乎无法行走。她去了急救中心，被诊断为部分肌肉拉伤，建议休息并服 用消炎药。既往无背伤或慢性疼痛。 第一次就诊时，病人只觉上背部和肩部肌肉僵硬、疼痛，尚未累及手臂部。下背部间发 性疼痛并放射到 部，但无麻痹，疼痛不强烈。病人夜晚入睡困难，白天感到疲惫。斯通医 生给她用了各种非类固醇类抗生素和肌肉松弛素，疼痛仍未缓解。在求医过程中，她越来越 关注自己的病情，她感到身心疲惫，认为发生在她身体中的健康变化并没有被正确的解释并 诊断出来。她一向独 ，因为停止工作，她很少与其他人来往。她早在25 年前就离婚，而 后一直从事此项助人为乐的事业。她1 周工作6 天，很少有机会与别人建立联系。她的家族 史有酒精依赖，她父亲就是酒精依赖者。检测发现，她的颈部和下背部活动受限。主诉后脑、 颈部、斜方肌、上踝部疼痛，膝关节伴有叩痛。其血沉、风湿因子、核心抗体检测均为阴性。 斯通医生的一名同事把玛丽介绍给了一名风湿病专家，专家诊断此病为纤维肌痛。她按医嘱 睡前服用多塞平50ｍｇ，萘普生500ｍｇ，每日2 次，疼痛似有缓解。她还坚持在家做她在 风湿病临床指导中学到的针对此类病人的伸展运动及其他锻炼项目。 讨论1：慢性疼痛的现患率、危险因素及照顾的可及性 80%的病人的主诉会伴有疼痛，3 千万到4 千万美国人 有慢性疼痛，政府每年支出60 亿美元来治疗它们。如果我们能够找到引起慢性疼痛的共同病因，我们就会认识到这个问题 的重要性，也会了解为什么家庭医生必须掌握它的医疗技术。 下背疼痛是引起慢性疼痛最常见的原因；11%的美国成年人为其所累。5 百万美国人因 全科医学案例讨论 背痛而导致残疾，其中有半数为永久性残疾。周期性偏头痛累及9 百万美国人口，这些人群 要服用药物的剂量2 倍于对照人群，是药剂学规定剂量的2.5 倍。病例中提到的纤维肌病， 已累及2%～5%的人群，在一项接受初级照顾训练的病人中发现 有纤维肌病的病人占到了 5%～20% 。躯体功能失调累及0.2%～2.0% 的人群，如果采用较为宽松的标准则累及范围达 到 20% 。库耶大夫是一名家庭医生，据他估计，在他的相关病人中有28%身陷于慢性疼痛 的痛苦之中，这些造访者占用了他48%的时间。在这种情 下，3.2%的家庭就会占用他32% 的时间。而这些家庭的此项医疗费用是对照家庭的9 倍。 慢性疼痛病人的亲属中 慢性疼痛、抑郁和酗酒者具有显著性;他们大多来自大家庭， 且常常是长子或长女。社会压力是其中的一个重要因素。37%的病人是那些精神萎靡的儿童， 他们觉得无力克服那些影响他们的事情。大量的心理因素会影响疼痛的表现和作用的时间; 这些因素包括由于疼痛或残疾带来的社会压力，由于残疾所致的一系列保险和诉讼方面的经 济利益问题，以及这些压力导致的精神错乱，疼痛行为与压力重重、不顺心的工作，或者与 家庭责任的关系等等有关。慢性的疼痛会使病人不能达到人们的期望，而被认为是对社会无 用的人。 一项研究表明，75%的疼痛病人无法对其做出器官组织学上的解释。不同的疼痛程度， 病人向他的主治医生主诉的病情也不同。当病人到医院求医的时候，他们中的许多人已经尝 试过了各种的药品、草药或物理治疗以及其他的一些疗法，例如：针灸、热疗、按摩或来自 他们文化的独一无二的可能有作用的疗法。医生最好把这些病人已经尝试的疗法列举出来， 以便判断哪些是有用的，哪些是病人能够接受的，并且判断他所作的事情是否有害于或者会 干扰一种