应充分关注气管切开时机对危重患者临床预后的影响.pdfVIP

· 史堡鱼重瘟叁垫匡堂!!!兰笙!旦笙堑鲞箜!塑鱼!虫垦尘垦!竺堕型!E!!型!型!Q!!!!!!：堑!塑!：! ·65 ·专家论坛· 应充分关注气管切开时机对危重患者临床预后的影响 单亮 山峰杜春艳王弥孙运波 气管切开术是古老的临床侵入性操作，但与其有关的争 论已有数十年。在重症监护病房(ICU)，气管切开术是常见手主要并发症发生率为4．3％，病死率为o．7％。 术，出于持续机械通气和气道保护的目的，约6％～11％的危 总之，气管切开术还是一项比较安全的有创操作，其出 重患者通过气管切开途径建立人工气道n“。人们普遍关心的 血、感染等并发症发生率稍高，但大多情况下并不严重；严重 问题是：何种患者适合气管切开或能从该手术中获得最大临 致死性并发症极其罕见。 床收益?怎样实施气管切开?什么时机实施气管切开? 2气管切开技术 相对于其他两个问题，对气管切开时机的看法，由于研 2．1经皮扩张气管切开术(PDT)：该技术的发明及推广应用 究对象不同、研究样本大小不一，研究结论也不尽相同，有时 给临床医生提供了极大便利，使得气管切开术不再需要进入 截然相反。和晚期气管切开及持续气管插管相比，临床医生 手术室而在床旁实施，因此行气管切开术的数量大增“¨8|。 主要考虑早期气管切开是否能降低肺部感染率，缩短机械通 气时间和住院时间，最终是否能降低总病死率。在平衡气管 的皮肤切口，穿刺针进入气管内，通过套管针将J形导引钢丝 切开获益和风险的关系中，最大的困难是预测哪些患者需持 引入气管内，随后用各种扩张器对气管开口进行充分钝性扩 续机械通气支持。早先曾有作者回顾性分析比较了外科ICU 张，手术可在内镜下辅助进行。1998年扩张技术改良，系列扩 患者中机械通气超过或少于14d两者人院次El的临床和生 张器被一种锋利并带有亲水涂层的扩张器取代，使得扩张技 理参数。结果显示，格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤9分和肺泡动术可以一步完成，Ciaglia技术在北美应用最多。其他微创切 脉氧分压差≥175 kPa)可预测需持续 开的方法有导丝引导扩张钳技术(GWDF)，1990年引入临 mmHg(1mmHg=0．133 呼吸支持(14d)，其敏感度91％，特异度96％t“。Heffner和床，该方法使用的扩张钳头端及边缘均设计为钝性，采取颈 Zamora[51提出用急性呼吸窘迫综合征(ARDS)预测评分预测前皮肤横行小切口，带注射器的穿刺针进入气管，通过穿刺 d ARDS需持续机械通气的时间。结果显示，发病后4d和7 针导入导引钢丝，移走穿刺针，沿导丝开放扩张钳扩张气管 评分≥2．5分可准确预测患者需要持续气管插管。Seners等”】间隙，使得有足够间隙适应气管套管[19-201。 对需机械通气的110例烧伤患者进行了历时4年的观察研 2．2外科手术切开术：外科手术法一般采取在颈前切3— d)，次 5cm的纵行皮肤切口，分离肌肉及甲状腺峡部等组织，暴露 究，应用logistic回归公式预测需长期机械通气(14 年29例患者证实其阳性预测值为100％。在ICU颅脑创伤患气管软骨环，直视下切开气管环，置人气管切开套管。该方法 者，第4日GCS评分≤6分提示需持续呼吸支持m]。神经肌可在手术室也可在床旁实施，视患者手术难度而定n11。 肉疾病有时预测机械通气时间较为困难，高龄、有自主神经 3不同气管切开时机对临床预后影响的研究 紊乱表现和既往有肺部疾患等的患者提示需长期机械支持， 3．1随机对照研究：较早期的关于气管切开的研究发表了 宜考虑早期气管切开阻m】。本研究主要针对气管切开术时机 1984年，Dunham和LaMonicaEnl选择了74例创伤患者，随机 选择的相关问题进行文