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特种设备（电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场或厂内专用机动车辆）使用登记（含首次登记、变更登记、补证）申请表 填表日期： 年 月 日 使用(产权)单位名称 (盖章) 组织机构代码 需提交资料清单(已提交的在对应序号前“□”内打“√”，否则打“×”)： □ 1、《特种设备（电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场或厂内专用机动车辆）使用(含首次登记、变更登记、补证)申请表》（原件1 份） 安全负责人/联系电话 经办人/联系电话 □ 2、使用单位组织机构代码证或者个人身份证明(适用于公民个人所有的设备)（复印件1份） 我(单位)申请 □电梯 □起重机械 □客运索道 □大型游乐设施 □场(厂)内专用机动车辆 □首次登记：共 台 □ 3、法定代表人（负责人）身份证（复印件1份）；如委托办理的，需同时提供委托书（原件1份）和受委托人身份证（复印件1份） □变更登记：共 台 □补 证：共　　　台 □4、《特种设备（电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场或厂内专用机动车辆）使用登记表》(原件 份) □ 5、产品出厂合格证明（含产品数据表）（复印件 份，验原件） □ 6、验收检验报告和《安全检验合格》标志（原件 份） □7、有效期内定期检验报告（原件 份） 提交资料说明 □首次登记: 需提交 1～6项（办理电梯时，还需提供8～11项。注：当使用单位与产权单位一致时不需提供9项。下同） □8、电梯使用管理权者安全使用承诺书（原件 份） □ 变更登记 □停用: 需提交 1～3、12项 □9、电梯授权使用管理合同（原件 份） □重新启用: 需提交 1～3、7项 □10、电梯维护保养合同（原件 份） □移装（产权单位不变时）: 需提交 1～6项（办理电梯时，还需提供8～11项） □11、电梯保险合同（原件 份） □12、原《使用登记证》（原件 份） □过户和注销:a、原使用单位注销， 需提交 1～3、12项；b、新使用单位不移装的，需提交1～7项（办理电梯时，还需提供8～11项）；c、新使用单位移装的，需提交 1～6项（办理电梯时，还需提供8～11项） □13、单位变更的证明资料（原件 份） □14、遗失登报声明（原件 份） 备注 1、架桥机、流动式起重机的设备在产权单位营业执照地办理登记； 2、使用单位为承租方时，应当提供与出租方签定的明确安全责任的租赁合同。 □使用单位更名: 需提交 1～4、12、13项 □报废: 需提交1～3、12项(使用单位为承租方的，需提供出租方的书面委托或者授权) □补证：需提交 1～3、7、14项 声明 在此，我承诺本单位（人）所提交的材料属实。取得许可后，严格执行有关规定，接受监督管理和定期检验，保证设备使用安全。