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如何诊断和治疗难治性胃食管反流病？ 中华消化内镜杂志?2014-09-11?发表评论?分享 作者：南京医科大学第一附属医院消化科 ? ?谭佳成 ?崔雯霞 ?叶必星 ?王颖 ?林琳 难治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease，RGERD）是指胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）患者对于标准质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）治疗方案产生不完全或缺乏应答，持续表现严重而频繁的反流症状，故又称为“PPI治疗失败的GERD”。 目前对RGERD定义尚无统一的共识，综合文献，RGERD定义的“下限”（最初定义）是：第1代PPI（包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑），标准剂量，每日1次连续4周无效；其“上限”（新近定义）是：新一代PPI（雷贝拉唑、埃索美拉唑），双倍剂量，每日2次连续12周无效。据报道，在非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease，NERD）、反流性食管炎及Barrett食管中，RGERD发生率分别为40%～50%、6%～15%及20%。 GERD是一种慢性复发性疾病，治疗有效但是反复发作的GERD可否界定为RGERD？如何区别RGERD和GERD的复发频率及间隔时间？这是定义RGERD所需要探讨的。 一、RGERD的发病机制 RGERD的机制概括为两大方面：PPI治疗失败和PPI抵抗。 1、PPI治疗失败:（1）食管保护因子减弱：持续性食管收缩；食管动力异常；食管高敏感；异常组织抵抗。（2）食管攻击因子增强：夜间酸突破；非酸反流。（3）其他因素：患者依从性欠佳、给药方式不当均可导致抑酸不充分。存在功能性烧心，幽门螺杆菌感染，胃肠动力低下，食管裂孔疝，合并功能性肠病，精神心理因素等，都是PP1治疗失败的原因。 2、PPI抵抗：CYP2C19基因多态性可直接影响PPI的血药浓度，它与RGERD的联系值得关注。当前CYP2C19基因型与酸暴露或反流症状之间的关系，多数学者认为有关。PPI生物利用度下降、质子泵突变、PPI耐药等亦可导致PPI抵抗的形成。 二、RGERD症状特点 RGERD主要表现为：接受标准PPI治疗后，仍持续存在严重而频繁的反流症状。研究表明，RGERD占GERD的10%～40%，而RGERD中50%是功能性烧心，这部分患者是PPI治疗失败的主要来源。但有学者认为，功能性烧心特指“与任何反流事件不相关的烧心”，RGERD是由反流引起的疾病，其症状必须和反流事件相关联，因此任何与反流事件不相关的烧心均不属于RGERD范畴。RGERD常有非酸反流存在。在每日2次PPI治疗失败的GERD患者中，非酸反流与症状的相关性远远高于酸反流。 三、RGERD诊断 GERD患者接受正规的标准剂量的PPI治疗后，若症状无改善并疑似RGERD，应进一步检查明确诊断。 1、上消化道内镜检查：美国胃肠内镜学会的指南，认为对于RGERD患者，首先行上消化道内镜检査是常规的临床诊断路径。但是RGERD的内镜检出率较低，一是多数患者属于NERD，二是大多患者用过PPI治疗，食管黏膜损伤已愈合。 2、24h胃食管PH监测：胃食管pH的连续监测，可提高RGERD的检出率。24h食管pH监测的主要目的，就是评估PPI治疗的RGERD患者病情，判断是否存在酸抑制不完全或与GERD无关的病因。对于用过PPI的GERD患者，食管pH监测阴性结果，亦不能排除潜在的酸反流可能，需要更长时间的监测和研究，寻找出PPI抵抗者存在的食管酸反流证据。 3、食管胆红素监测：“动态食管胆汁监测仪”可以检测食管胃反流的胆红素（作为胆汁反流的替代标记），即胆汁反流[。 4、食管pH-阻抗监测：上消化道内镜联合24 h食管pH监测是GERD传统的诊断方法。近年来,食管腔内阻抗监测为诊断RGERD提供了新的手段。在食管pH监测的基础上、加入“腔内阻抗”技术，可发现更多的反流事件，鉴别酸性、弱酸和弱碱反流物。因此，食管pH-阻抗监测除了发现酸反流，还发现弱酸反流和碱反流也是RGERD的原因；并且有助于诊断弱酸反流性慢性咳嗽。 5、食管组织学检查：食管上皮细胞间隙增宽在GERD的机制中有重要的作用，食管上皮细胞间隙增宽使胃酸到达并激活食管上皮感觉神经中的化学敏感疼痛感受器。PPI抵抗的GERD患者存在持续的食管上皮细胞间隙增宽，此食管组织学检查是诊断RGERD的特异性方法之一。 四、RGERD治疗策略 治疗RGERD前，先要排除功能性烧心、嗜酸细胞性食管炎、功能性消化不良和吞气症等容易误诊为GERD的情况，还要排除依从性差、未按时服药的GERD患者。目前RGERD的治疗策略有以下几种。 1、生活方式的调整：不良生活