第九十一日——《张博士医考红宝书》百日复习计划.pdfVIP

—— —— 第九十一日————《张博士医考红宝书》百日复习计划 第三部分 实践综合 （新大纲添加内容） 第一节 发 热（第91日） 由多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超出正常范围称为发热（fever）。临床上按热 度高低将发热分为低热（37.3～38℃）、中等度热（38.1～39℃）、高热（39.1～41℃）及超 高热（41℃以上）。有些发热原因易查，有些发热原因一时难以查明。按照临床思维的习惯， 可以将发热疾病分为高热和低热两部分来讨论。 一、高热 当体温超过38.5℃，发热时间超过2～3周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规 实验室检查仍不能明确诊断者，称为发热原因待查。本节主要讨论高热的临床思维。 （一）临床思维的必要前提 1．病史询问要点 （1）诱因 发热前2—3 周内有无皮肤外伤及疖肿史，现已愈合的皮肤切割伤或疖肿一 般不引起病人注意，但常作为细菌入侵门户，是诊断败血症，尤其是葡萄球菌败血症的重要 线索；近l—3 周内有无传染病疫区逗留史，如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等；l 个月内 有血吸虫疫水接触史，可引起急性血吸虫病。 （2）热度及热型病人是否测量过体温，每天最高和最低体温是多少，有助于判断病人 是否为高热及对热型的判断。 （3）体温升降方式骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液 反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、 大叶性肺炎、输液反应及服退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生 素治疗有效时；双峰热多见于革兰阴性杆菌败血症。 （4）是否伴有寒战 高热前先有怕冷、恶寒及寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、 急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应等。 传染病过程中每次寒战是病原体入侵血流的信号。 （5）发热的伴随症状发热伴明显中毒表现见于严重感染，尤其是败血症；发热伴进行 性消瘦见于消耗性疾病，如重症结核、恶性肿瘤。若长期发热而一般情况尚好，见于早期淋 巴瘤、变应性亚败血症（其他伴随症状见“思维程序”）。 2．体格检查重点 （1）一般状况及全身皮肤黏膜检查注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿 瘤。注意有无皮疹及皮疹类型：斑疹见于丹毒、斑疹伤寒，面部蝶形红斑、指端及甲周红斑 提示为系统性红斑狼疮（SLE）；环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见于猩红热、药物疹； 玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。睑结膜及皮肤少许瘀点，指端、足趾、大小鱼际肌有压痛的0sier 小结见于感染性心内膜炎；软腭、腋下条索状或抓痕样出血点，见于流行性出血热；耳郭、 跖趾、掌指关节等处结节为尿酸盐沉积形成的痛风石，见于痛风病人；皮肤散在瘀点、瘀斑、 紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性组织细胞病；大片瘀斑提示为弥散性血管内凝 血；有皮肤疖肿者要考虑为败血症及脓毒血症。 （2）淋巴结检查注意全身浅表淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大、质软、有压痛，要 注意相应引流区有无炎症。局部淋巴结肿大、质硬、无压痛，可能为癌肿转移或淋巴瘤。全 身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。 （3）头颈部检查结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒；扁桃体肿大，其上有黄白 色渗出物可以拭去，为化脓性扁桃体炎；外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎；乳突红肿 伴压痛为乳突炎。检查颈部时注意颈部有无阻力，阻力增加或颈项强直提示为脑膜刺激，见 于脑膜炎或脑膜脑炎。 （4）心脏检查心脏扩大和新出现的收缩期杂音提示为风湿热；原有心脏瓣膜病，随访 中杂音性质改变，要考虑为感染性心内膜炎。 （5）肺部检查一侧肺局限性叩浊，语颤增强，有湿啰音，提示为大叶性肺炎；下胸部 或背部固定或反复出现湿啰音，见于支气管扩张伴继发感染；一侧肺下部叩浊、呼吸音及语 颤减低，提示胸腔积液；大量积液时患侧胸廓饱满，气管移向健侧，在年轻病人中以结核性 胸膜炎多见。 （6）腹部检查胆囊点压痛、Murphy 征阳性伴皮肤、巩膜黄染，提示为胆囊炎、胆石症 发热；中上腹明显压痛，胁腹部皮肤见灰紫色斑（Grey—Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen 征），甚至上腹部可扪及肿块，见于重症出血坏死性胰腺炎；右下腹或全腹疼痛伴明显压痛．有 时在右下腹或脐周扪及腹块，腹壁或会阴部有瘘管并有粪便与气体排出，全身营养状