2016两表一卡-定稿技术总结.docxVIP

2016年《两表一卡》四川省残疾人基本服务状况调查表姓名性别民族户籍所在地市（州）县（市、区）乡镇（街道）村（社区）政治面貌中共党员□共青团员□民主党派成员□群众□残疾人证号（无残疾人证填身份证号）家庭住地户口类别农业□非农业□家庭人数残疾人数监护人姓名本人或监护人联系电话固话手机致残原因遗传□疾病□意外□地震□其他□残疾类别视力□听力□言语□肢体□智力□精神□多重□婚姻状况未婚□已婚有配偶□离异□丧偶□家庭人均收入状况非农业低于低保标准□低于低收入标准或低保边缘标准□其他□是否在敬（养）老院、福利院、荣军院居住是□否□农业年人均纯收入低于国家贫困标准（2300元/年）□其他□是否属于国家建档立卡贫困户（限农业户填报）是：一般贫困户□低保贫困户□否□家庭住房状况非农业自有产权住房□享受住房保障政策（廉租房或公租房等）□人均住房( )m2无住房（18周岁及以上可选）□农业自有住房（状况良好□已鉴定属危房□属危房未鉴定□) 人均住房( )m2无住房（18周岁及以上可选）□受教育程度（15周岁及以上填报）是否识字（是□否□）从未上过学□小学□初中□高中（含中专）□大学专科□大学本科□硕士□博士□未入学3-6周岁未入园□6-14周岁未入学□14-18周岁未入学□就读学校(在园及在校残疾儿童、残疾学生填报)（普通教育机构□特殊教育机构□）:学前□小学□初中□高中（含普通教育、职业教育）□大学专科□大学本科及以上□一户多残1、姓名：残疾证号或身份证号： 2、姓名：残疾证号或身份证号：3、姓名：残疾证号或身份证号： 4、姓名：残疾证号或身份证号：特长及创就业潜能声乐□器乐□舞蹈□书法□写作□绘画□表演□体育□摄影□陶艺□园艺□手工艺□按摩□外语□美容美发□汽车美容□计算机软件□计算机硬件□烹饪□修电器□修手表□医务□编织□农村种养殖□法律□修自行车□其它□备注社会救助及社会福利状况社会保险状况就业状况(16-59周岁填报)未就业状况(16-59周岁填报)康复状况生产扶持状况文化体育状况最低生活保障□月均补差( )元特困人员供养（城乡集中或分散供养）□医疗救助□其他救助（教育、住房、就业和其他临时救助）□困难残疾人生活补贴□（ )元/月重度残疾人护理补贴□( )元/月其他福利补贴□无相关救助及福利□职工社会保险：养老保险□医疗保险□其他保险(失业、工伤、生育保险) □未参加□城乡居民养老保险□享受居民养老保险参保缴费补贴□（）元/年城镇居民/新农合医疗保险□享受医疗保险参保缴费补贴□未参加任何保险□就业□非农业户：集中就业福利企业□盲人按摩机构□工疗机构□按比例就业行政单位□事业单位□企业□民办非企业□个体就业□其他形式就业□农业户：进城务工□从事种植养殖业□村或镇办企业就业□个体就业□其他形式就业□未就业□主要原因：在校学习□农用土地被征用□无就业技能□无就业意愿□丧失劳动能力□退休□其他□未就业主要生活来源退休金(养老金) □财产性收入□社会救助与社会福利□家庭成员供养□其他□接受过康复服务：康复医疗□功能训练□辅助器具□亲友培训□残疾预防与康复知识宣讲□转介服务□未接受过康复服务□就业(创业)直接补贴( )元/年享受粮食直补( )元/年享受退耕还林（草）补助 ( )元/年享受退牧还草补助 ( )元/年享受农业保险财政保费补贴( )元/年扶贫对象当年脱贫□（一）居家体育运动1、经常开展居家运动□2、没有开展居家运动的原因：缺乏运动器材□没有适合的运动项目□缺乏指导□（二）村（社区）群众性文体活动1.经常参加村（社区）组织的文化体育活动□2.不能经常参加村（社区）组织的文体活动的原因：无适合自己的活动项目□没有适合的场所和设施□没人组织指导□其他□生活自理状况：完全自理□基本自理□不能自理□16-59周岁智力、精神和重度肢体残疾人填报：享受托养服务□进行过家庭无障碍改造□报出日期：年月日填表人签字：残疾人（家属）签字：四川省残疾人需求情况调查表社会保障需求情况社会保险1、居民养老保险□ 2、居民医疗保险□ 3、新型农村合作医疗保险□ 4、职工社会保险□ 5、其他保险□社会救助及福利补贴1、最低生活保障□ 2、特困人员供养□ 3、医疗救助□ 4、其他救助（教育、住房、就业和其他临时救助）□5、困难残疾人生活补贴□ 6、重度残疾人护理补贴□ 7、残疾人扶贫对象生活费补贴□ 8、机动轮椅车燃油补贴□9、温暖万家行□ 10、其他福利补