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南京儿童医院医学发展医疗救助基金会 紫金信托?厚德公益信托计划 救助对象 救助对象须同时满足以下条件： （一）14周岁以下（以救助对象申请日期为准）； （二）孤儿或低保家庭、低保边缘家庭中患大病在南京市儿童医院诊治的儿童； 二、救助病种（包含但不限于） （一）白血病（含再生障碍性贫血、血友病）； （二）先天性心脏病； （三）尿毒症； （四）先天性畸形； （五）恶性肿瘤。 编号： 南京儿童医院医学发展医疗救助基金会 贫困家庭患儿住院治疗申请资助书 基金会项目组： 我是____________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有 病，因家庭经济收入较低，无力承担全部治疗费用，现向基金会项目组申请资助，以协助完成患儿住院治疗等。 作为监护人，我们充分了解该疾病的治疗方案，作为此医疗行为所存在的不确定性及各种风险，我们已做好认定此治疗方案及承担治疗风险和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求到定点医院接受治疗。 我们知道，基金会慈善救助只在手术、治疗等费用上给予我们资助，不承担手术、治疗等效果方面的风险责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方间解决。 我们知道，在基金会给予资助金额外的其他部分住院费用，同普通病人一样自行处理（自付、医保报销等）。 同时，我们同意为帮助宣传该项目，基金会可以在杂志、报刊、电视等媒体上无偿使用患儿的照片，并将积极配合公益慈善项目的宣传活动。 监护人（签字）：____________ 与患儿关系 ____________ 联系电话：____________ 2O 年 月 日 编号： 南京儿童医院医学发展医疗救助基金会 项目资助申请评估审核表 基础资料 患者姓名 性 别 民 族 出生年月 联系电话 家庭地址 联系电话 监护人姓名 与患者关系 户籍类型 身份证号码 家 庭 成 员 姓 名 与患儿关系 年龄 职业 家庭年总收入 当地人均年收入 备注：职业（工人、职员、教师、公务员、个体、务农、打工、无业、无劳动能力） 本人保证上述资料正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。 申请人签字： 申请日期： 年 月 日 1、家庭经济收入来源：（固定职业、打零工收入、农业、畜牧业） 打工人： 姓名 + 单位 + 月收入 农业、畜牧业： 名称 + 数量 + 年收入 2、支出情况：（含造成家庭经济困难的其他原因） 本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。 申请人签字： （需摁手印） 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 20 年 月 日 家庭情况自述 （描述家庭真实情况：例如孩子上学、老人抚养、有无外债、重大变故等） （附家庭住房院落相片一张） 签 名： 村委会、乡（镇）政府审核意见（农村患儿）： 村委会 乡镇政府 审核意见 (家庭情况是否属实） 20 年 月 日 20 年 月 日 （ 盖 章 ） （ 盖 章 ） 居委会、街道办事处审核意见（城镇患儿） 居委会 街道办事处 审核意见 (家庭情况是否属实） 20 年 月 日 20 年 月 日 （ 盖章 ） （ 盖章 ） 此表须附有村委会、居委会提供的 患儿家庭情况书面说明，须经村委会、乡镇政府/居委会、街道办事处审核同意、盖章有效。 基金会申请救助相关资料填写注意事项： 申请资助书(监护人签名) 住院治疗情况说明（医生填写） 申请资助评估表共4页（村、乡签字盖章、证明人3人、填写人手印