兰州慢性肾脏病心血管疾病的防治—培训课件.pptVIP

CKD 磷和维生素D代谢紊乱 血清磷水平预示CKD和非CKD 心脏病患者的CV死亡风险 磷影响CVD的机制尚未阐明，可能涉及磷对活性维生素D、细胞钙调控、FGF23和Klotho 的相互作用 DOPPS：血钙每增加1mg/dl，全因死亡增加12％，CVD死亡率增加13％ Tonelli M, et al. Circulation;112:2071 Gutierrez OM, et al. NEJM 2008; 359: 584 高磷血症的处理：限制磷的摄入 K/DOQI建议 CKD 5期伴高磷血症者每日磷摄入量为800～1000mg 蛋白质摄入量严格控制在1.2g/Kg/d（含磷1000～1400mg，40％病人磷摄入量1000mg/d） 减少含磷高的食物摄入，磷/蛋白质比值应为12～16mg磷/g蛋白质 磷结合剂－含钙磷结合剂 限制饮食仍不能控制血磷水平时应用磷结合剂 含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙）结合磷需要pH5.0 醋酸钙是目前常用的含钙磷结合剂，其溶解度比碳酸钙大1000倍，与磷的结合力强（醋酸钙每吸收1mEq钙结合6.8mg磷，碳酸钙结合2.5mg磷） 磷结合剂－含钙磷结合剂 服用含钙磷结合剂时每日元素钙摄入不应1500mg（醋酸钙含元素钙25％，碳酸钙含40％） iPTH150pg/ml时停用（防止发生无动力骨病）；血管钙化者禁用 血磷过高者不宜使用（防止Ca×P过高） 不含钙的磷结合剂 碳酸镧降低血磷，但高钙血症的发生率明显低于碳酸钙 盐酸多聚丙稀酰胺Renagel (Sevelamer)不含钙、铝，CARE研究提示， renagel控制血磷和Ca×P不及醋酸钙，但高钙血症发生率低于醋酸钙。 Renagel增加净酸负荷 NDT，2004（S1）：S19 Renagel对血透患者冠状动脉钙化的作用 多中心、随机对照研究 129例新近开始血透的患者，随机分为renagel和含钙磷结合剂治疗组。在入组和随机后6、12、18个月进行EBCT 两组基线冠状动脉钙化评分（CACS）为零的患者均未进展至CACS30 基线CACS30者CACS都进行性升高，但含钙磷结合剂组升高更快 Kidney Int 2005; 68: 1815 Renagel对血透患者冠状动脉钙化的作用 Kidney Int 2005; 68: 1815 图 平均冠状动脉钙化评分 Renagel对血透患者预后的影响（DCOR研究） 2100例维持性血透患者，观察3年，比较renagel和含钙磷结合剂对预后的影响 两组患者的总死亡率无显著差异 65岁以上亚组用renagel治疗者死亡率降低9％，住院率降低3％ Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 704 CKD 5期病人应用磷结合剂 K/DOQI建议 根据病人偏爱，顺从性，合并疾病，副作用，价格，控制血磷和Ca×P (55mg2/dl2)以及钙摄入量综合考虑 透析病人iPTH150pg/ml首先考虑renagel，因常伴有低转换骨病易发生骨外钙化 高钙血症，严重血管钙化者不宜应用含钙磷结合剂 透析时间是磷清除的主要因素 法国Tassin中心报告，血透5～6h/次，每周3次高磷血症为18％，7～8h/次，每周3次高磷血症为10％ 每日透析3h亦可提高磷清除，甚至可停用磷结合剂 每日夜间透析（8h）磷清除是常规血透的2倍 ADVANCE研究—钙模拟剂对冠状动脉钙化的作用 伴有继发性甲旁亢的血透病人，iPTH＞300pg/ml，Ca≥8.4mg/dl，CAC积分＞30 随机分成标准治疗组（n=165，灵活剂量的活性维生素D治疗）；西那卡塞+标准治疗（n=165） 观察1年 主要终点：冠状动脉钙化变化的百分比 ADVANCE研究—西那卡塞对各项主要参数的影响 ADVANCE研究—?-CAC积分（以基线磷水平进行纠正） 0 10% 20% 30% 40% Volumn Agatston 42% 26% 31% 24% P=0.07 P=0.031 Cinacalcet Vit D ADVANCE研究—治疗差异的中位数 Favors Cinacalcet Group Favors Control Group Agatston Score Volume Score Mitral Valve Aortic Valve Thoracic Valve Total Coronary Artery Stratum-adjusted Median Treatment Difference 95% CI （% Calcification Change）