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变更《药品经营企业许可证》 （零售企业） 申 报 资 料 申请人：（盖章） 鹤山市××药店 联系人： 王五 联系电话： 0750-881**** 手机： 13828****** 申请日期： 2011 年 3 月 28 日 受理编号： （受理窗口统一填写）  变更地址申报资料目录 序号 内 容 页 码 1 《药品经营许可证》变更申请表（一份） 2、3 2 《药品经营许可证》正、副本复印件（一份） 4 3 营业执照复印件（一份） 5 4 自我保证声明（一份） 6 5 变更事项涉及企业名称、注册地址、经营范围的，需提供《GSP认证证书变更表》一式三份；《GSP认证证书》 原件及复印件（未通过GSP认证企业除外） 7、8 6 变更注册地址相关资料（各一份）： ①经营场所所处地理位置图；②营业场所平面布置图；③经营场所房屋产权证明文件。属租赁使用的，需提交租赁合同（协议）及业主房屋产权证明文件；④经营场所设施设备目录；⑤质量管理文件目录；⑥企业门面、经营场所（分中药饮片配方区、处方药区、非处方药区）彩色照片各一张及企业从业人员合影照片一张。 9 7 企业从业人员一览表（一份） 10 8 企业药学人员执业资格、职称证明文件（必须具有07至09年三年的药师继续教育证明）、营业员上岗证及质管员（08.09年的质管员继续教育证明）、验收员、养护员岗位合格证明复印件（各一份） 11  江门市药品零售企业《药品经营许可证》 变更申请表 申请人须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、申请人应当阅读申请人保证声明，并使用钢笔、毛笔或签字笔签名确认。 6、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。 7、本表可上江门市食品药品监管局网站（）下载。 申请人保证声明 本人已认真阅读过申请人须知并对此次验收申请保证如下： ①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定； ②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益。 如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。 申请人签名： 张 三 日期： 2011年3月25日 企业名称： 鹤山市××药店 企业地址： 鹤山市中山路＊号 E-mail： 申 请 人： 张三　　 填表时间： 2011年3月25日 联系电话： 0750-881**** 移动电话： 13828****** 江门市食品药品监督管理局制 许可证号 粤DB7505114 经营方式 零售 正本 流水号 发证日期 2009年12月14日 有效期 2014年12月13日 发证机关 鹤山市食品药品监督管理局 项目 原核准登记事项 申请变更事项 企业名称 鹤山市××药店 不变 注册地址 鹤山市中山路＊6号 鹤山市中山路＊8号 仓库地址 鹤山市中山路＊6号 不变 法定代表人 *** 不变 企业负责人 张三 不变 质量负责人 李四 不变 经营类别 处方药、非处方药 不变 经营范围 中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除疫苗）** 不变 变更理由： 由于企业发展需要。（填企业实际原因） （盖章） 2011年3月25日 承办意见： 签名： 日期： 业务科室审核意见： （盖章） 年 月 日 局分管领导审批意见： （盖章） 年 月 日 局领导审批意见： （盖章） 年 月 日 《药品经营许可证》正副本复印件  《营业执照》正本或副本复印件  企业自我保证声明 （仅供参考） 本企业无因违法经营已被食品药品监督管理部门立案调查，尚未结案，或已经做出行政处罚决定，尚未履行处罚的情形。 特此声明。 鹤山市××药店 2011年3月25日  变更事项涉及企业名称、注册地址、经营范围的，需提供《GSP认证证书变更表》一式三份；《GSP认证证书》 原件及复印件（未通过GSP认证企业除外） GSP认