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脑梗死单病种质量控制表格 一般情况： 患者姓名： 年龄： 性别： ICD-10编码： 住院号： 急诊号： 门诊号： 发病时间： 年 月 日 时 分。 到达医院急诊／或门诊的时间： 年 月 日 时 分。 住院时间： 年 月 日 时 分。 既往史：卒中病史 ；高血压病 ；糖尿病 ；吸烟史 ；饮酒史 ；冠心病 ； 高脂血症 ；高同型半胱氨酸血症 ；血液病 ；肾功能衰竭 ；肿瘤 ；慢性阻塞性肺疾病 ；周围血管病 ；风湿性瓣膜病 。 费用支付方式：公费医疗 、社会保险 、个人自负 质量控制指标： 一、卒中接诊流程 1.接诊时间：15分钟之内 是 否 2.神经功能缺损评分： 入院1h内 入院24h内 出院时 NIHSS评分 Glasgow分值 3.辅助检查： 45分钟内完成 是 否 头CT或MRI 血常规、急诊生化、凝血功能 心电图 二、静脉溶栓评估： 1. 在患者“绿色通道”停留时间小于60分钟 是 否 2. 实施静脉rt-PA／或尿激酶应用评估 是 否 3. 应用静脉rt-PA／或尿激酶治疗 是 否 4. 未能实施溶栓治疗的原因： 有溶栓治疗的禁忌证。 超过溶栓治疗许可的时间窗（发病到医院时间） 患者经济支付能力问题。 患者知情同意问题。 医院管理系统（制度、流程）缺陷。 医院尚未开展卒中溶栓治疗。 其他 三、房颤患者的抗凝治疗： 1.抗凝禁忌症 有 无 2.给予抗凝治疗 是 无 3.应用的抗凝药物：华法令 ；氯吡格雷 ；噻氯匹定 ；普通肝素 ；低分子肝素 ；其它 。 四、入院48小时内阿司匹林治疗：是 否 或氯吡格雷 是 否 未用阿司匹林原因： 阿司匹林过敏，尿酸高。 到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血。 华发令或Coumadin作为预防用药。 医师记录有不给予阿司匹林的其他原因 五、评价血脂水平 1.患者化验结果：总胆固醇 甘油三酯 HDL LDL 糖化血红蛋白（糖尿病患者） 2. LDL＞2.6mol/L 是 否 3.应用他汀类药物治疗：是 否 六、吞咽困难评价 1. 除外病例 症状缓解； 患者禁食； 昏迷； 呼吸困难； 医师认可的其他原因。 2.饮水试验结果：正常 可疑 异常 七、预防深静脉血栓（DVT）： 1. 入院2天后卧床 是 否 2. 治疗措施：抗凝治疗 物理治疗 康复治疗 八、出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 是 否 九、卒中健康教育 1. 危险因素的控制：有 无 2. 预防卒中后并发症：有 无 3. 接受戒烟建议/戒烟治疗（1年内吸烟史患者）：有 无 4．康复评价及康复训练：有 无 十、血管功能评价 有 无 具体措施：TCD CTA MRA 十一、出院费用评价 1.入院日期： 年 月 日；出院日期： 年 月 日 ；住院天数 天。 2.出院结果：治愈 ；好转 ；无效 ； 死亡 死亡时间： 年 月 日；死亡原因： 3.出院时去向：转入外院继续康复治疗 ；转入社区医院继续康复治疗 ；转入康复机构治疗 ；转入护理院 ；回家休养 ；其他 4.具体费用： 项目 结果 住院总费用 治疗费 药费 手术费 介入诊疗及耗材费 检验费 医学影像费 单病种神经功能缺损评估表 NIHSS评分：患者姓名： 住院号： 评估时间： 评估得分： 项目 评分标准 分值 项目 评分标准 分值 意识 清醒 倦睡 昏睡 昏迷 0 1 2 3 上肢运动 上举90°10s 90°10s 90°10s 不能抗引力 0 1 2 3 提问（月份、年龄） 均正确 1项正确 均不正确 0 1 2 下肢运动 抬起30°5s 30°5s 30°5s 不能抗引力 0 1 2 3 执行指令（握手、睁眼） 正常 1项正确 均不正确 0 1 2 感觉 正常 部分丧失 完全丧失 0 1 2 眼球运动 正常 部分凝视障碍 被动凝视或完全障碍 0 1 2 共济运动 正常 1侧肢共济失调 2侧肢共济失调 0 1