哈布齐拉第二卫生室个体诊所基本情况调查表.docVIP

医疗机构基本情况调查表 医院名称：赤峰盟市 敖汉 旗县（市、区）哈布齐拉李国山个体诊所 医院 医院地址： 敖汉旗贝子府镇哈布齐拉个体诊所 邮编： 024318 一、基本情况 1.医院等级 □三甲 □三乙 □三丙 □二甲 □二乙 □二丙 □一甲 □一乙 □一丙 未定级（参照 级管理） 2.是否已完成标准化建设达标任务 √是 □否 3.医院类别 □综合医院 □手术类专科医院 □非手术类专科医院 □蒙医医院 □中医医院 □中西医结合医院 □妇幼保健院 √乡镇街道卫生院、村卫生室（所） m2 9.实际开放床位数 2 张 6.占地面积 108m2 10.业务用房 50m2 7.10万元以上设备 台 11.固定资产总额 3 万元 8.编制床位数 2 张 二、人员情况 1.编制人数 2人 2.实际人数 人 3.技术构成 卫生技术人员 1人 5.卫生技术人员职称构成 正高 人 执业医师 人 副高 人 助理医师 人 护士 人 中级 人 医技人员 人 初级及以下 1人 管理人员 人 6.卫生技术人员学历构成 博士 人 后勤人员 人 硕士 人 4.卫生技术人员年龄构成 29岁以下 1人 本科 人 30-44岁 人 专科 人 45-59岁 人 中专 1 人 60岁以上 人 高中及以下 1 人 7.手术医生人数 人 8.院级领导人数 人 三、服务及绩效情况 1.年门急诊人次 8.年出院人次 2.年住院手术台数 9.平均住院天数 3.年总床日数 10.上级医院向下转诊人次数 4.向上级医院转诊人次数 11.年病床使用率 5.门（急）诊总费用 12.住院总费用（元） 6.每门诊人次费用（元） 13.每住院床日费用（元） 其中，药品费用（元） 其中，药品费用（元） 治疗费用（元） 治疗费用（元） 检查费用（元） 检查费用（元） 7.平均住院费用（元） 14.新农合病人住院人次占总住院人次比重 其中，药品费用（元） 15.新农合病人住院费用占总住院费用比重 治疗费用（元） 16.医保病人住院人次占总住院人次比重 检查费用（元） 17.医保病人住院费用占总住院费用比重 四、收支情况 （单位：万元） 2008年 2009年 2010年 1.年业务收入 0.2 1 1.1 其中，药品收入 0.1 0.8 1 医疗收入 0.1 0.2 0.1 2.财政补助收入 3.年业务支出 0.2 1 1.1 其中，医疗支出 0.1 0.8 1 其中，人员支出 药品支出 其中，药品费 基本建设专项资金支出 4.离退休人员支出 其中，政府财政补助 5.人员支出占财政补助收入比重 6.本院医生实际年均收入（含工资、奖金及绩效） 7.年内病人欠费总额 8.应收医保及新农合病人医药费 9.确认无法收回的医疗欠费 10.未补偿的无主病人费用 五、科室建设情况 1.临床科室 个 4.医技科室 个 手术科室 个 5.已设置的临床二级科室 个 非手术科室 个 2.已设置的临床一级科室 个 6.盟市级及以上重点学（专）科 个 3.转出病人最多的临床科室（列二级学科前五位） 六、有关政策落实及其他有关情况 1.长期负债 万元 2.基本建设负债 万元 3.近三年基本建设资金来源 政府补助 万元；贷款 万元；自筹 万元 4.近三年仪器设备资金来源 政府补助 万元；贷款 万元 万元 5.近三年财政投入用于开展以下项目经费 科室建设 万元；人才引进 万元； 培训 万元 6. 与乡镇卫生院建立分工协作机制 □是 □否 若是，何种方式：□纵向技术合作 □托管 □组建医疗联合体 □组建医