三级综合医院评审标准2011版与病案质量20122.ppt

二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理 4．6．1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权 的机制。 4．6．2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和 再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理 4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案 二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理 4．6．3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选 择的诊疗方法等。 4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意书 4．6．4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理 4．6．4．2 有急诊手术管理措施，保 障急诊手术及时与安全。 二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理 4．6．5 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 4．6．5．1 有手术预防性抗菌药物 临床应用的制度。 4．6．6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检 查，明确术后诊断。 4．6．6．1 按照《病历书写基本规 范》完成手术记录与术后首次病程记录。 4．6．6．2 手术离体组织必须做病 理学检查，明确术后诊 断，并记录。 二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理 4．6．7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。 4．6．7．1 制定患者术后医疗、护理 和其他服务计划。 4．6．7．2 手术后并发症的风险评 估和预防措施到位。 二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理 4．6．8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全 管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 4．6．8．1 由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组，并有开展 工作的记录。 二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理 4．6．8．2 医院对手术科室有明确 的质量与安全指标，医院 与科室能定期评价，有能 够显示持续改进效果的 记录。（★） 4．6．8．3 有“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反 馈、整改和控制体系。（★） 4.7.2 实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中 4．7．2．1 有患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论制度。 4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制订麻醉计划 二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理 4．7．3 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。 4．7．4 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 4．7．4．1 执行手术安全核查，麻醉 的全过程在病历/麻醉单 上得到充分体现。 4．7．4．2 有麻醉过程中的意外与 并发症处理规范。 二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理 4．7．4．3 有麻醉效果评定。 4．7．5 有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 4．7．5．1 麻醉后复苏室合理配置， 管理措施到位。（★） 4．7．5．2 有麻醉复苏室患者转入、 转出标准与流程。（★） 二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理 4．7．6．1 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。 二、病历书写质量评估重点（四）患者的合法权益 2．6．1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。 2．6．1．1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知医务。 （★） 二、病历书写质量评估重点（四）患者的合法权益 2．6．2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 2．6．2．1 向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 二、病历书写质量评估重点（四）患者的合法权益 2．6．3 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 2．6．3．1 对医务人员