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CRRT技术与选择原则 上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 倪兆慧 连续性肾脏替代治疗 CRRT 是指一组持续至少24小时的体外血液净化治疗方法的总称 自1977年Kramer等首次提出CAVH治疗ARF后, CRRT技术得到迅速发展和完善 CRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化 基本原理 弥散 对流 吸附 超滤 原理与机制 对流与弥散 吸 附 治疗方式 CRRT治疗 动脉-静脉方法:CAVH,CAVHD,CAVHDF 技术简单 动脉插管 血流依赖于MAP 由于溶质清除较差和动脉插管的并发症目前已少用 静脉-静脉方法: CVVH,CVVHD,CVVHDF 无需动脉开放 血泵辅助 血流不依赖血压 目前临床主要应用方式 SCUF 低容量的超滤（100－300ml/min)维持液体平衡 无明显的对流清除溶质 无需透析液或置换液 主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭) 包括难治性充血性心衰容量负荷过多 CVVH 溶质的清除通过对流 通过静水压诱导超滤 超滤率主要取决于跨膜压,水通透性,膜孔径,膜面积和膜厚度 一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除 需要置换液(前稀释和后稀释) 无需透析液 CVVHD 通过弥散清除溶质 需透析液,透析液与血流逆流,透析液流量1-2.5L/h 透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡 透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率 主要通过超滤清除过多液体 CVVHDF 结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质 通过超滤清除液体 需要置换液和透析液 置换液的输入：前稀释，后稀释 前稀释： 优点：减少滤器凝血，超滤率大 缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15% 适用于： .UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血 .病人红细胞压积大于40% .出血倾向的病人，减少抗凝剂用量 后稀释： 优点：无血液稀释，可减少置换液量，溶质清除率高 缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。 适用：所有无特殊需要的CRRT治疗 CRRT的应用 CRRT的治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、严重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治中的重要支持措施。 CRRT的肾性适应症 急性肾衰竭的RRT 重危患者ARF合并以下情况 血液动力学不稳定 液体负荷过重 高分解代谢状态 脑水肿 营养支持或需大量输液 清除炎症介质（MODS，Sepsis，SIRS） CRRT的肾性适应症 慢性肾衰竭合并严重并发症 血液动力学不稳定 液体负荷过重，充血性心衰 尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症性神经病变 CRRT的非肾性适应症 SIRS、Sepsis、MODS 清除炎症介质（对流和吸附），抑制炎症反应：CVVH/CVVHDF ARDS：清除炎症介质，减轻肺水肿CVVH/CVVHDF 心肺手术：SCUF/CVVH 血液稀释、液体过负荷、炎症反应激活，导致组织水肿，心肺功能不良 充血性心衰：SCUF ?有效清除水钠潴留 有效血容量??交感、RAS?，血管加压素释放? 肾小管钠重吸收? ?液体过负荷，组织水肿 CRRT的非肾性适应症 肝衰竭或肝移植术后替代治疗 CVVH＋血浆置换 严重水、电介质、酸碱失衡（HD/HDF) 严重水中毒（SCUF） 高钾、重度血钠异常（HD/HF) 乳酸性酸中度(HDF) 挤压综合征和横纹肌溶解综合征 CVVH，CVVHDF/血浆置换 急性出血坏死性胰腺炎(HDF) 其他：高热、中毒、肿瘤化疗等 ARF时肾脏替代方式 间隙性 IHD SLED/EDD 持续性 PD CRRT SCUF CAVH/CVVH CAVHD/CVVHD CAVHDF/CVVHDF CRRT的优点 血液动力学稳定 保持稳定的MBP和有效肾灌注 保持颅内压稳定，保持良好脑血流灌注 持续平稳控制氮质血症 有效平稳保持重症患者水、电介质和酸碱平衡 利于静脉内营养支持和药物使用 清除较大分子毒素及炎症介质。对败血症和MODS有潜在优势 维持内环境稳定，生物相容性好 CRRT的缺点 通路和滤器内凝血，需持续抗凝 滤器内凝血影响溶质清除、电介质和酸碱平衡紊乱的纠正和液体的清除 肝素抗凝虽然可降低凝血风险，但同时可增加出血和肝素相关性血小板减少的风险 即使枸缘酸抗凝也增加CRRT的操作复杂性和代谢并发症的可能性 价格较昂贵 操作、护理要求高，费时 IHD VS CRRT IHD 特点 迅速溶质清除 迅速液体清除 迅速纠正电介质紊乱 治疗多种药物中毒 费用相对低 护理