湛江模式启迪与思考课件.pptVIP

2007年住院率为1.5% 2009年提升到6.4%，住院人次11772 提升城乡 居民住院率 扩大保障 覆盖面 2007年覆盖全市人口的4% 2009年覆盖全市人口的85% 提高保 障水平 2007年城乡居民基本医疗限赔1.5万元2009年基本与大额累计最高赔付10万元 出院直接在定点医院结算 简化报销手续 降低医疗负担 人均住院费用由2007年的8851元降至2008年的7369元、2009年的3543元 二、成效——参保群众 第二章 特征与成效 强化医疗服务的有效 约束和监督，有效控 制挂床、小病大治等 不合理医疗行为，提 升医院形象与竞争力 缓解重点三级医院 就医压力大，解决 乡镇卫生院、社区 医院等基层医疗机 构病源不足的问题 优化医疗卫 生资源管理 保险公司与定点医院 先预付后审核的费用 结算（80%-10%-10%） 方法，减少医疗费用 拖欠现象 合理医疗行为 促进医疗机构 稳定运转 第二章 特征与成效 二、成效——医疗机构 建筑工程意外险和补充工伤项目即将启动 2009年，实现商团业务保费2000万元 2010年一季度，个险期缴业务居全国前列 第二章 特征与成效 二、成效——保险公司 借助社保平台 发展效益型业务 第三章 精髓及启示 关键 重要保证 根本基础 顺应医疗卫生体制改革要求 自觉融入医疗保障体系建设 开展合署办公 实行专业运作 互利共赢 持续合作原则 一、精 髓 第三章 精髓及启示 二、启示 1、承保容易，管理难 ——公务员补充医疗和城镇职工大额 医疗如何被湛江中支扭亏为盈？ 合署办公：以社保名义，深入管理的每个环节 （社保的接受度、管理的效率性） 专业运作：驻院代表巡查、赔案事中审核等 （医院的接受度、巡查的有效性） 核心 竞争力 第三章 精髓及启示 二、启示 2、促进政府“城乡统筹”进程 “一个制度，两套标准，城乡统筹，自愿选择” 城乡医保 一体化 2009年，成都、内江、乐山、广元苍溪县虽然开始试点将新农合交由社保系统运行，但与城镇居民基本医疗仍然是“两个制度，两套标准，两班管理人马”。（广元拟2011年试行市级一体化，但制度设计仍处于专家评估和市委讨论阶段） 新医改 关注点 第三章 精髓及启示 二、启示 3、互利共赢、持续合作 2009年 3元/人 2010年 6元/人 政府回补1200万 城乡居民大额医疗保费来源于城乡居民基本医疗 个人缴费部分，避免由个人另行自愿缴费带来的参保 率不足、逆选择等问题。 第四章 推广意义及步骤 增强人保健康在 国家医疗保障体 系建设中的地位 提升人保健康政 府委托业务整体 管理能力，改善 业务效益 体现人保健康专 业特色，提升品 牌形象和影响力 推动人保健康其 他业务，促进人 保整体业务发展 推广意义 第四章 推广意义及步骤 推广步骤 读懂、读透 积极与政府 沟通宣传 找准突破口 实际运用 第四章 推广意义及步骤 推广“湛江模式”不是整个模式在某个地区的整体复制，而是汲取模式的精髓和闪光点，结合本地情况部分运用于实际! 一、读懂、读透 误区一：湛江模式在四川分公司现 有状况下不具备推广条件！ 误区二： 3元保费 承保，肯定会亏？ 3元是城乡居民大额医疗的首年收费，是结合承保规模估计（563万人）、赔付标准、赔偿限额、参保率（由于直接从基本医疗的个人缴费部分划拨，保证参保率，也减少了逆选择）、理赔管理等各种因素综合设计的，同时，由于与政府沟通到位，还有次年调价（2010年为6元）、财政回补（已实现回补1200万）等预期，基本保证公司的持续经营。此外，公务员和城镇职工项目的盈余也为其短期亏损提供了支持。 第四章 推广意义及步骤 一、读懂、读透 一、读懂、读透 误区三：涉入社保环节太多的合署办公，会给社保带来不快。 多数社保项目的合署办公只是单纯的在医保窗口派驻1-2名服务人员，进行简单的理赔资料收集、赔款支付等工作。 第四章 推广意义及步骤 在合署办公的具体执行过程中，依靠高效的管理、充分的沟通，逐步获得政府的信任，使社保 由少到多、由浅入深地赋予湛 江中支更多的工作范围和权限。 湛江 通常 误区四： 驻院巡查很难获得 医院的认可，必须 获得社保的授权， 以社保工作人员的 身份去检查、干涉 医院的医疗行为。 住院代表获得社保授权可以 巡查后，一般不干涉医生的 具体行为，仅将实际发生的 不合理现象反馈于社保和医 院，作为第三方的监督。但 其可贵在于能通过实际的查 访，掌握真实的医