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IHE, HL7 和和HITSP 中的临床文档标准中的临床文档标准 和和 中的临床文档标准中的临床文档标准 鲍永坚 GE 医疗集团 引论引论 引论引论 文档已在电子健康记录 （EHR）中广泛应用于医疗健康信息交换。数字文档具有可持久性、可认证 性、以及内容和相关语境的完整性。数字文档的这些特征和纸质记录环境很类似，可以支持目前医 学文档管理所有的业务和法律要求。而且，数字文档能够以结构化和编码的方式表达信息内容，从 而使许多新的应用成为可能：信息查询、临床决策等等。 HL7 临床文档架构第二版 （CDA R2 ）是在临床文档应用中最为广泛使用的标准，得到了许多医疗 卫生信息技术标准的开发和促进组织的支持，如IHE 和HITSP 等。针对不同应用用例，它们开发 了基于CDA 的文档内容标准。本文试图HL7、IHE 和HITSP 开发的这些标准之间的关系。首先， 我们对基于CDA 的文档内容规范过程作一个简要介绍。 临床文档架构临床文档架构————CDA 临床文档架构临床文档架构———— CDA 是HL7 第三版标准 （HL7 V3）的一部分，专门规定临床文档内容的标准化。CDA 只规范文 档内容表达，不涉及文档的交换机制。在一个完整的文档解决方案中，还必须定义交换标准。例 如，IHE XDS 集成规范家族就包括了文档交换和发布、订阅的基础架构 （通过WEB 服务传送的 ebXML 消息），和不断扩展增加的临床信息内容标准 （大部分内容标准基于CDA ）。在本文中， 我们只讨论文档的内容规范。 如其名称所示 （字母A 表示架构），CDA 提供了一个能够表达所有可能文档的通用架构。所有的 CDA 文档都用XML 编码表达。 下图示出CDA 架构的基本构件 （忽略了CDA 文档的最简单形式：第一层 （L1）非结构化文 档）。图中所有的构件事实上都是一个RIM 模型 （RIM 本身也是HL7 V3 标准的一部分）。关于 CDA RIM 模型的正式描述见[1]。 图1。CDA 文档架构 第二层 （L2）CDA 文档包含一个或多个章节，它们采用复合模式[2]的结构。一个章节可以包含子 章节，子章节再包含子章节，这样无限继续。每一个章节的内容都是由XML 编码的人读描述性表 达（文字、表格、图等）。因此，L2 文档支持内容的结构化 （章节）、能够帮助提高某些内容显 示的能力，但总的来说仍然缺乏机读能力。 Clinical Document CN.doc Page 1 10/28/2009 每个章节可能包含临床陈述。这些用RIM 模型表达的陈述 （采用同样的复合模式，见图1）将章节 中全部或部分的人读描述性内容“翻译”成机读形式。依赖于RIM 行为 （Act ）类中的值是否由某 个词表中的字码来赋值，临床陈述的机读支持程度会有差异：如果用编码对Act 类赋值，机器不仅 能理解章节中描述的内容主题，而且知道它们的值，例如血压、心率等的测量值。如果一个章节包 含至少一个陈述，该文档就被称为第三层 （L3）CDA 文档。L3 文档的内容至少部分可机读。 实际上，CDA 本身对于产生具体的临床文档来说过于通用。它需要针对具体的文档交换互操作应 用目标进一步规范 （profiling）。这很类似于XML 内容格式 （scheme ）和XML 标准的关系。基本 的CDA 规范方法是对CDA RIM 模型施加约束： 1. 约束CDA RIM 模型的结构。这包括从模型中移除某些 （可选的）RIM 类或限定某些类在 某个关联中势 （cardinality ）。例如，一个CDA 文档模板可能会限制允许的嵌套章节的层 数。在L2 文档中，不允许在任何章节中存在任何临床陈述。 2. 约束RIM 类的 （可选）属性。这包括提升某些可选的RIM 类到必须包括在某个模板中， 或者移除某些 （可选的）属性 （不允许它们出现在该类中）。 3. 约束RIM 类属性的数据类型和值域。这包括用一个具体的数据类型替代一个通用的数据类 型，或者为某个属性规定一个有限的取值范围。编码属性的值域可能被约束到某个选定的 词表或字典。例如，所有的IHE 章节模板将章节代码属性限制到从LOIN