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姜屯中心卫生院 姜屯中心卫生院 姜屯中心卫生院 山东省病历书写基本规范培训（医疗部分）姜屯中心卫生院2011年6月 第一章 病历书写基本要求 第一节 病历的价值及意义 对病人而言 是记录病人疾病的发生发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私。 对医务人员而言 病历是医务人员进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况。 在医疗方面 是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。 在教学方面 一份内容完整的病历能系统的反映出某个病历的全貌，是临床教学中极具生动的教材。 在科研方面 能通过对大量的病历资料分析研究，可以得出新的经验，找出某些疾病的预防措施，减少发病率。 在医院管理方面 是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据，是医疗统计资料的原始资料。 在法律证据方面 是解决医疗争议、判断法律责任的依据。 在医疗保险方面 是报销的主要凭据 体现了医疗的发展史 能揭示一定历史背景下的医疗发展情况，如某些重大传染病的暴发流行。 病历书写的意义 病历书写的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写的好不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”，涉及到书写者的方方面面，如：工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表