肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径案例.docVIP

肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径 （2016年版） 一、肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径标准 （一）适用对象。 第一诊断为肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水（ICD-10：N13.000）。 （二）诊断依据。 根据《小儿外科学》（第5版，蔡威、孙宁、魏光辉主编，人民卫生出版社，2014年）、《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。 1.临床表现：多数新生儿及婴儿以无症状腹部肿块就诊，年龄较大儿童可出现上腹部或脐周腹痛伴恶心、呕吐。患儿可出现血尿，偶见尿路感染。或孕检、生后体检超声发现，无临床症状。 2.体格检查：积水严重的患儿患侧腹部可触及肿块，多呈张力较高的囊性包块，表面光滑而无压痛，少数质地柔软，偶有波动感。部分大龄患儿可有肾区叩痛。经超声检查发现的患儿可没有阳性体征。 3.辅助检查： （1）超声显示患肾的肾盂肾盏扩张，但同侧输尿管和膀胱形态正常； （2）静脉尿路造影（IVU）显示肾盂肾盏扩张，造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管不显影，或部分显影但无扩张； （3）如有条件可行肾核素扫描检查，进一步明确肾功能和梗阻肾引流情况； （4）逆行肾盂输尿管造影用于肾盂输尿管显影不佳病例，可明确积水程度、病变部位、显示远端输尿管通畅情况； （5）CT和MRI可用于积水较重及复杂病例检查； （6）有尿路感染史者需行排尿性膀胱尿道造影以排除膀胱输尿管反流。 （三）治疗方案的选择。 根据《小儿外科学》（第5版，蔡威、孙宁、魏光辉主编，人民卫生出版社，2014年）、《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。 行开放或经腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87）。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水疾病编码（ICD-10：N13.000）。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）实验室检查：血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病（乙型肝炎病毒抗体、HIV、梅毒、结核抗体）筛查； （2）心电图、胸部X线正位片； （3）泌尿系统超声； （4）IVU； 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）超声心动图(心电图异常者)； （2）排尿性膀胱尿道造影（有尿路感染者）； （3）CT或MRI； （4）利尿性肾图； （5）逆行肾盂输尿管造影。 （六）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （七）手术。 手术日为入院第3–5天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.手术方式：开放或经腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87）。 3.预防性抗菌药物：静脉输入，切开皮肤前30min开始给药。 4.手术内置物：双J管或支架管（必要时）。 （八）术后住院恢复。 术后住院恢复7–10天。 1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。 2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （九）出院标准。 1.一般情况良好，饮食良好，排便正常。 2.伤口愈合良好，排尿通畅，无腰腹痛等不适。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十）标准住院日 病情多变，标准住院日为10–15天。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 2.存在其他系统的先天畸形或不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。 二、肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水（ICD-10：N13.000疼痛护理及镇痛泵使用疼痛护理及镇痛泵使用1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  时间 住院第5–7天 （术后第2天） 住院第6–8天 （术后第3天） 住院第7–11天 （术后4–6天） 住院第10–15天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房，对手术进行评估 □ 注意有无术后并发症、导尿通畅情况，支架管引流情况 □ 上级医师查房，对手术进行评估 □ 注意有无手术后并发症、导尿通畅情况，支架管引流情况 □ 注意有无术后并发症、导尿通畅情况及支架管引流情况 □ 拔除导尿管及支架管、肾造瘘管 □ 注意有无尿路梗阻、尿外渗、尿路感染症状 □ 向家长交待出院后注意事项 □ 完成出院小结等 □