2012年国际严重脓毒的症与感染性休克管理指南儿科部分解读.pdf

史堡急趁医堂苤查!Q!!生鱼旦笠丝鲞笠!塑堡!i!』垦里!垡丛旦：且些!Q!!：y!!：丝：盟!：鱼 ·571· ·标准与指南· 2012年国际严重脓毒症与感染性休克管理指南 儿科部分解读 葛许华张琴陈俊李灼喻文亮 2013年1月，美国危重医学会网站及危重医学杂志同重脓毒症时，小婴儿和新生儿可能需要尽早气管插管；如 时发布了2012年国际严重脓毒症与感染性休克管理指果患儿未补足血容量，插管和机械通气可增加胸腔内压力， 南”’，该指南集中了全球30个危重病组织、68名脓毒症 减少静脉回流，加重休克。对应用面罩给氧仍有缺氧的患 专家的智慧，为今后全球严重脓毒症与感染性休克的救治 儿，可给予高流量鼻导管吸氧或鼻咽CPAP吸氧以增加功 提供了可资参考的指南。中华医学会重症医学分会、中国 能残气量，减少呼吸做功，以利于建立供液体复苏或输注 医师协会危重症学会同时参与了该指南的制定。该指南辟 正性肌力药物的外周静脉通道或骨髓腔输液通道。在这些 出专门章节就儿科严重脓毒症与感染性休克的管理提出了 患儿中应用镇静药物有严重的不良反应。例如，依托咪酯 推荐与建议。本文专就儿科部分指南作出解读。 与脑膜炎球菌脓毒症患儿病死率增加有关，因其有’肾上腺 在发达国家第一流重症监护病房(ICU)中，脓毒症皮质功能抑制作用。在儿科建立中心静脉通路比成人困难， 是儿童死亡的主要原因，d,JL严重脓毒症病死率远低于成 在中心静脉通路建立之前，可用周围静脉或骨髓腔通路进 人，约为2％～10％。在美国，既往健康的严重脓毒症患 行输液。 儿住院病死率为2％，而有慢性病史的严重脓毒症患儿， 解读：严重脓毒症尤其感染性休克患儿，多存在器官 其住院病死率为8％。小儿脓毒症、严重脓毒症、感染性 灌注不足，由于血液具有携氧供组织代谢的功能，缺血必 休克和多器官功能障碍／衰竭综合征的定义均与成人相似， 然会导致缺氧，故严重脓毒症及感染性休克患儿，需常规 但定义所规定的心率、呼吸频率和白细胞计数临界值均与 给予氧气吸入，以增加单位血液容积的携氧能力，缓解机 特定的年龄相关、2。。本文推荐仅针对发达国家机械通气资 体存在的缺氧状况。值得注意的是大多严重脓毒症患儿及 源丰富的ICU中的足月新生儿和儿童。 感染性休克患儿为循环性缺氧，其脉氧饱和度多正常，不 该指南中所提出的证据等级及其分类原则为：Grade能认为患儿不缺氧。 A，证据等级高；GradeB，证据等级中等；GradeC，证据 (2)建议感染性休克初期复苏的终点目标为：毛细血管再 等级低；GradeD，证据等级极低。每一条正文及“理由” 充盈时间≤2s；血压维持于同龄儿正常范围；脉搏正常且 均为原文编译，“解读”系作者体会。文中措辞为“推荐” 外周脉搏与中心动脉搏动无差异；四肢温暖；尿量1 的意见，均为临床证据等级高的意见，临床有极高应用价 ml／(kg·h)；精神状态正常。达到以上目标后，努力保证 值；文中措辞为“建议”的意见，均为临床证据等级不高 ScvO，达到大于或等于70％，心脏指数达到3．3—6．0 意见，临床医师最好应用，亦可作为参考。 L／(min·m2)。(Grade2C) 1 初期复苏 理由：成人的指南推荐应用乳酸指标，但是感染性休 (1)建议最初给予面罩吸氧，而对于呼吸窘迫和低氧血症 克时患儿通常乳酸水平是正常的。测量SevO：和心指数有 的患儿，如果需要并且条件具备，给予高流量鼻导管吸氧或 很多方法，具体选用何种方法，由医师决定取舍。 经鼻咽导管行持续气道正压通气(CPAP)。当中心静脉尚