2015年口腔诊所设置的申请材料.doc

_________ 口 腔 诊 所 设 置 申 请 材 料 年 月 日 ________口腔诊所设置申请提交材料目录 1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请； 2、《设置医疗机构申请书》； 3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件； 6、《医疗机构名称申请核定表》 7、《资信证明》； 8、《医疗机构分类性质申请书》； 9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）； 10、《设置医疗机构审核意见表》。 附表1 医疗设置机构申请书 被申请机关:_________ 设置单位（人）：李玉明 地址：平泉县兴平中路 联系人：李玉明 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别：口腔门诊部 名 称：李玉明口腔门诊部 选 址： 平泉县兴平中路 所有制形式：私人 经营性质：营利性 床位（牙椅）：8台 服务对象：社会 诊疗科目：口腔 投资总额： 万元 其 他 提交文件目录： 设置--------------口腔诊所医疗机构申请； 《设置医疗机构申请书》； ----------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； ----------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； ----------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件； 《医疗机构名称申请核定表》 《资信证明》； 《医疗机构分类性质申请书》； 设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）； 10、《设置医疗机构审核意见表》。 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 医疗机构名称申请核定表 核准机关：--------县（区）卫生局 申请单位（人）：-------------口腔诊所 签字（章） 地址 邮编 电话 拟设机构类别 口腔诊所 分 类 性 质 非政府办营利性 所有制形式 私人 申请核定名称： 口腔诊所 申请理由： 方便群众，服务社会，最大限度的为居民提供方便。 （章） 年 月 日 上级主管部门意见： （章） 年 月 日 县（市、区）卫生局初审意见： （章） 年 月 日 市 卫生局 核准意见 核准处室意见： （章） 年 月 日 主管领导意见： （章） 年 月 日 医疗机构分类性质申请书 编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 （由登记机关填写） 三、法定代表人（主要负责人） 法定代表人： 主要负责人： 四、服务对象 社会□ 内部□ 社会＋境外□ 五、设置单位（注①） 个人 六、申明性质 非营利性□ 营利性□ 七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。（注②） 1、投资金总额5万元； 2、法定代表人李明投资。 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。 1、提高医务人员的工资； 2、更新医疗设备； 3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。 九、其他需要说明的情况。 十、申请单位盖章 单位法定代表人或主要负责人（签名）：