4.宫内节育器放置(鹊摹出)手术.doc

宫内节育器放置手术知情同意书 经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。 通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要种类及特点。 放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。 我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属予以理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。 结合本人情况，同意施行宫内节育放置器手术。 受术者（或家属）签名： 陈 X （家属关系 本人 ） 医生签名： 谭 X X 日期：2012年 10月12 日 日期：2012年 10月12 日 宫内节育器取出手术知情同意书 由于以下原因（请在相应原因前○内“√” ）我自愿要求取出宫内节育器。 〇 带器妊娠 〇 使用年限已满 〇 出血/月经异常 〇 绝经半年以上 〇 腰酸、腹痛、白带增多 计划妊娠 〇 宫内节育器位置异常 〇 希望更换其他避孕措施 〇 其他 同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3~7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。 我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属予以理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。 结合本人情况，同意施行宫内节育器取出手术。 受术者（或家属）签名： 李 X X （家属关系本人 ） 医生签名： 谭 X X 日期： 2012年 10 月 12 日 日期：2012年 10 月 12日 高危标记：是、否√ 宫内节育器放置√/取出√手术记录表 姓名： 陈 X 年龄：25 岁 职业： 农民 初诊日期：2012年 10月12日 家庭住址： 兴义市黄草街道办新苗村二组 电话：1388598XXXX 主诉：（生育一孩）经净后三天，要求上环 （取出：计划怀孕，经净后三天要求取环）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 月经史： 3-4／30天经量：多／中√／少痛经：无√／轻／重末次月经：2012年 10月5日 婚育史：未／已√婚 孕/产： 2/1次 阴道分娩：1次 剖宫产：0 次现有子女：0男1女 末次妊娠终止日期：2012年08月04日 末次妊娠结局：人工流产哺乳：否√／是（ 个月） 避孕史： 末次避孕方法： 使用避孕套一年（取出：放置宫内节育器X年X月） 既往病史：否认急慢性传染病史及手术外伤史 过敏史：否认药物过敏史 体格检查：体温：36.6 ℃脉博：84 次/分血压：104/76 mmHg心：无异常 肺：无异常 肝：未扪及肿大 　脾：未扪及肿大 　 其他： 未发现异常 妇科检查：外阴：已婚经产型 阴道：光畅，分泌物正常 宫颈：光滑,无接触性出血 子宫位置： 前位 大小： 正常 质地： 中等 活动度： 好 双附件：双附件区未扪及包块及增厚，无压痛 其他： 辅助检查：血常规：WBC6.8X109/L N65% L28% B7% HB122g/L 白带常规：清洁度 Ⅱ　　滴虫　未检出 　念珠菌　　未检出　　　 妊娠试验：尿HCG （-） 其他： 未作其他特殊检查 B 超： 子宫、双附件未见异常 （取出：宫腔内见宫内节育器）