74.阻塞性睡眠呼吸缘妮停患者的围术期评估和风险管理.doc

74.阻塞性睡眠呼吸暂停病人的围术期评估和麻醉风险管理 吉林大学白求恩第一医院麻醉科 葛亮 麻海春综述 王多友审校 阻塞性睡眠呼吸暂停症（Obstructive sleep apnea，OSA）是一种临床综合征，指反复发生的部分或完全性上气道阻塞，表现为在睡眠过程中反复发生的呼吸暂停，持续10秒以上。由于病人在睡眠时咽部肌肉调节能力降低，使其咽部易于塌陷，而麻醉过程中则易于出现呼吸系统并发症。睡眠过程中反复发生的气道阻塞使病人反复的憋醒同时产生交感神经兴奋，导致在白天嗜睡，记忆力减退，执行能力障碍及其它心理障碍。OSA还会引起许多合并症，包括心血管疾病（急性心肌梗死，心功能不全，心律失常，高血压等）、脑血管疾病、代谢综合征、胃食管反流病和肥胖等。大多数OSA患者来医院接受手术之前，都未曾确诊过OSA。在门诊手术中，也经常会遇到未经诊断的OSA病人。因此，在围手术期过程中，OSA患者是对麻醉医生来说是一种潜在的挑战，麻醉医生应重视对这种疾病认识并加以研究，以便减少可能由此而产生的不良后果。 OSA诊断标准及术后并发症调查 传统的OSA诊断是建立在整夜多导睡眠监测仪的基础上。呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）是指睡眠中每小时出现的异常呼吸事件（完全性呼吸停止，或呼吸暂停，和部分阻塞，或低通气状况）的次数。1999年，美国睡眠医学会（AASM）规定：OSA的最低临床诊断标准为：AHI大于10次并伴有过度的日间睡眠症状。加拿大胸科学会指南规定，在多导睡眠图监测的情况下，AHI达到5次以上，合并（1）不能用其他原因解释的日间睡眠现象或者（2）至少2项其他的OSA症状（在睡眠过程中出现气道阻塞，经常憋醒，不能恢复体力的睡眠，白天疲劳，注意力不集中等）便可确立诊断。同时也可以根据AHI来判断病人OSA的严得程度。美国睡眠医学会规定： AHI=5～15为轻度OSA，15～30为中度OSA，30则为重度OSA。OSA患者通常具有以下共同特点：病人通常为男性，年龄大于50岁，颈围40厘米，内分泌失调（柯兴病，甲状腺功能减退症），结缔组织病（马凡氏综合征），生活习惯（酗酒，吸烟）以及解剖异常。病人往往存在上呼吸道解剖改变（颅面畸形，巨舌症，缩颌），因口腔及咽部管容积减少而出现气道阻塞的倾向。 已有诸多多研究结果证实，由于OSA患者的气道解剖和病理生理改变，此类病人进行外科手术后其围手术期发生严重并发症风险很高。Gupta等证实，在接受髋关节或膝关节置换手术的患者中，OSA组病人发生了严重的术后并发症为24％，在非OSA组病人仅为9％。在其观察的并发症中包括重症监护室停留时间延长，重新进行气管内插管以及心血管意外事件。Liao等对240 例OSA和非OSA病人行择期外科手术进行了观察，其术后并发症的发生率OSA组病人为44％而非OSA 组病人为28％。在最近发表的一项病例对照研究中，Kaw等证实，OSA是一项术后并发症的独立危险因素，患有OSA的病人术后低氧血症发生率明显增高，转入重症监护病房的病例数增加，并延长了住院时间。Memtsoudis等发现，接受整形外科和普通外科手术的病人中OSA患者与非OSA患者相比肺部并发症的风险增高2倍。显而易见，OSA患者增加术后并发症的风险，因此，对较重的OSA患者，麻醉医生在围手术期应采取预防措施，以减轻可能产生的不良后果。 二、已确诊OSA患者的术前评估 对已确诊OSA病人，术前应根据病史或多导睡眠图对其严重程度进行评估。长期患有OSA的病人可能并存多种严重合并症，例如低氧血症、高碳酸血症、红细胞增多症、肺动压高压，同时可能存在其它心血管并发症，例如难以控制的高血压，心律失常，脑血管疾病，心功能不全，代谢综合征，病态肥胖等。OSA病人易于合并肺动脉高压，其发生率约为15％至20％。因此应避免和控制引起围手术期肺动脉压升高的相关因素。术前如无其它原因（如慢性阻塞性肺病）病人在吸入空气的的情况下其血氧饱和度小于94％，则提示病人可能患有严重的OSA。 对于OSA病人，应了解是否正在使用正压通气（positive airway pressure，PAP）装置并对其效果进行评估。中重度OSA患者（AHI 15，吸空气时，血氧饱和度94% ）应请睡眠医学科（或呼吸科）医生会诊，对其术前情况进行评估。这类病人包括未经过系统治疗而近期症状有所加重的病人，已接受与OSA相关的气道手术病人，以及PAP治疗无效的病人。尽管术前应用PAP治疗是否能够减少围手术期并发症的风险尚缺乏相关研究，目前的专家们认为，中度和重度OSA病人应考虑术前应用PAP治疗，可能对围手术期保证病人安全有益处，而轻度OSA患者（AHI 5～15，吸空气时，血氧饱和度≥94% ）并不需要术前进行P