放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核申请书.docVIP

放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核申 请 书 项目名称 XXX医院放射诊疗建设项目 建设单位（公章） （加盖单位公章—— 申请日期 ２０１７年０２月２０日 浙江省卫生厅制 项目名称 XXX医院放射诊疗建设项目 项目地址 金华市婺城区江南开发区XXXX 项目性质 新建√ 改建□ 扩建□ 法定代表人 XXX 项目负责人 YYY 联系人 DDD 联系电话 总投资概算（万元） １００００ 放射卫生投资概算(万元) ６００ 建设单位地址 金华市婺城区江南开发区XXXX 预评价单位 QQQQQ（实际预评价单位名称） 职业病危害类别 一般√ 严重□ 申报材料： √ 1、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表 （2份） √ 2、申请建设项目职业病危害放射防护预评价审核的公函 （2份） √ 3、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告 （1份） √ 4、委托申报的，应提供委托申报证明 （1份） √ 5、放射卫生技术服务机构的资质证明 （1份） √ 6、预评价报告专家评审意