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ICU 常 用 各 类 评 分 Braden压疮评分表 评分标准 评分内容 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害 潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动 卧床不起 局限于椅 偶尔步行 经常步行 移动 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限 营养 非常差 可能不足 适当 良好 摩擦和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 总分 评分范围6—23分 轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险： 9分 Morse跌倒危险因素评估量表 项目 评分标准 MFS分值 近3月有无跌倒 无：0 有：25 多于一个疾病诊断 无：0 有：15 步行需要帮助 否：0 拐杖、助步器、手杖：15 轮椅、平车：0 静脉置管/ 接受药物治疗 否：0 是：20 步态/移动 正常、卧床不能移动：0 虚弱：10 严重虚弱：20 精神状态 自主行为能力：0 无控制能力：15 总得分 危险程度 MFS分值 措施 零危险 0—24 一般措施 低度危险 25—45 标准防止跌倒措施 高度危险 45 高危险防止跌倒措施 高危险防止跌倒措施 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： Δ 在床头卡上做明显标记 Δ 尽量将患者安置距离护士站较近病房 Δ 告知家属应有专人陪护患者 Δ 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗 Δ 加强对患者夜间巡视 Δ 将两侧四个床档抬起 Δ 必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施 跌倒/坠床 提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍 保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴） 将日常物品放于患者易取处 教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处 指导患者渐进坐起、渐进下床的方法 专人陪住，患者活动时有人陪伴 穿舒适的鞋及衣裤 Braden 评分表 分项 评分 感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。 非常受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。 3 轻度受限 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。 4 没有改变 对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。 2非常潮湿 皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。 偶尔潮湿 每天大概需要额外换一次床单。 很少潮湿 皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 活动能力 躯体活动的能力 1 卧床不起 限制在床上。 2 局限于轮椅 行动能力严重受限或没有行走能力。 3 偶尔步行 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 4 经常步行 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。 移动能力 改变/控制躯体位置的能力 1 完全受限 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。 3 轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4 不受限 独立完成经常性的大幅度体位改变。 营养 平常的食物摄入模式 1 重度营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天 2 可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。 3 营养摄入适当 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。 4 营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。 摩擦和剪切力 1 已成为问题 移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉