人工全踝关节置换术的.doc

人工全踝关节置换术 　　 踝关节融合的近期疗效和中期疗效的效果都很好，但是对于远期来说，常常导致难治性距下关节和跗骨间关节的骨性关节炎。正是由于这个原因，目前主张采用踝关节置换来替代踝关节融合。在髋、膝关节置换术已经非常完善的今天，踝关节置换术已到了重点发展的时候。自1974年始，已有学者开始收集踝关节置换所需的几何学和力学设计资料。并设计出了三种非协调型踝关节假体，分别是滑车型、凸~凹型和凸~凸型。其设计类型与表面置换型人工膝关节相似，但是假体上的聚乙烯垫片不能满足踝关节的运动需要。相反，协调型假体表现出令人满意的力学性能与更高的置换成功率。它们包括球面型、圆柱型和反圆柱型。美国圆柱型踝关节假体置入需要在距骨穹隆截骨。这种类型的假体允许踝关节有10度左右的内外翻运动。在置入早期，它的表现非常令人满意，但是两年以后，至1976年，超过50%的假体出现了不可逆性松动。 　　 与此同时，在另一个关节治疗中心施行了292例踝关节置换。根据他们的统计：总松动率仅为6.4%。其中包括1.7%深部感染，0.3%脱位，1%松质骨中央应力性骨折。尽管有3名患者（1%）需行膝关节以下截肢术，但是从早期调查看来，就总体而言，这种类型的踝关节假体具有极高的满意率和极少的并发症。不幸的是，不久以后，以上的调查结论就被证明并不准确。超过50%，甚至高达80%的踝关节假体随着时间的推移发生松动。现在我们认识到，如果假体的轴向旋转受到了限制，就不能避免这种结果的出现。 　　 正常的踝关节有12°旋转运动，在应力作用下，骨和骨水泥最终会碎裂，假体就会松动。作用于圆柱型假体上的扭转力矩会使假体变形、滑动、脱位。该院置换圆柱形全踝关节假体的唯一成功病例，术后九年假体无移位。但是该病例的三踝骨折采用了螺钉内固定处理。X线片显示有一枚螺钉穿过了远端胫腓关节，这种关节融合阻止了关节内外旋转，从而有助于内植物的稳定。 　　 球窝型假体允许轴向旋转，但它主要的缺陷在于内外翻稳定性差。导致此类型假体被淘汰的另一个重要原因是距骨端假体易下沉。由此看来，距骨软骨下截骨就显得不明智。对于所有的病人，如果将其保留，在内植物失败进行翻修时改作关节融合就容易的多。 　　 目前，了解了更多导致置换失败的原因，改进了踝关节假体的设计，手术操作过程也简化了。所有这些进步都使踝关节置换获得更好的疗效。在某些情况下假体置换来替代融合是有必要的。 人工踝关节置换手术适应证和禁忌证 一、适应证 1、类风湿性关节炎，踝关节疼痛、残留功能极差者； 2、踝关节疼痛和踝关节的退变； 3、距骨骨质尚好，踝关节周围韧带稳定性完好者； 4、内/外翻畸形小于10度者； 5、后足畸形可以矫正者。 　　 顽固性疼痛的踝关节和退行性改变但有足够稳定性的踝关节为使用踝关节假体的适应证。类风湿性关节炎属常见手术指征，但是最主要是创伤性关节炎，占病例总数的42%。对于距骨缺血性骨坏死伴塌陷的患者，在手术当中需行骨移植来支撑假体。既往曾行踝关节融合术，现在可改行全踝关节置换以代替踝关节融合。 二、相对禁忌证 1、既往踝关节区有深部感染或胫骨内感染； 2、严重的骨质疏松； 3、侵袭性很强的关节炎，如银屑病关节炎和牛皮癣性关节炎等。 三、绝对禁忌证 1、距骨坏死（已被闪烁描绘术证实的）； 2、夏科氏关节； 3、神经性疾病，如足部区域感觉丧失； 4、下肢远端肌肉功能丧失； 5、既往曾行关节融合术，破坏了踝关节或切除了中间和侧方韧带； 6、由于患者患精神性疾病导致无并发症的手术后预期的继续治疗疗效不佳； 7、退行性骨关节炎造成骨质严重丢失或踝关节侧副韧带缺损； 8、胫距关节畸形超过35度； 9、病人对术后康复没有信心； 10、不能配合术后康复训练者。 可能遇到以下术中并发征： 插入过宽的衬垫的时候导致薄弱的内踝骨折； 内外翻活动时错位； 使用过薄的衬垫致踝关节不稳，脱位； 背屈范围不足； 腓浅神经的损伤。手术入路的选择很重要，应该尽量靠近中线，远离神经走行区域； 假体可能产生侧方半脱位，必须使踝关节保持在中立位，确保假体组件间互相平行； 反射性交感神经型肌营养不良； 胫前肌腱反复弓弦状抬起影响切口愈合，解决方法可考虑进行跟腱延长。 附一: 人工关节的一些基本知识 一、基本概念： 1、什么是人工关节？ 　　 人工关节是人们为挽救已失去功能的关节而设计的一种人工器官，人工关节在人工器官中疗效最好。一般来说，人工关节的使用年限可达20年以上。 2、哪些病人适合做人工关节置换手术？ 　　 目前认为除急性感染性疾病、活动性结核和血液系统疾病外，许多疾病所致的关节疼痛和严重功能障碍，都可采用人工关节置换手术（病人的年龄仍为重要参考因素），主要包括： （1）骨性关节炎造成的关节畸形或关节破坏； （2）强直性脊柱炎；类风湿性关节炎造成的关