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药物治疗的一般原则 对于每一例病人的药物治疗都应该遵循怎样的方法学？ 明确疾病∈建立预期治疗目标∈治疗方案∈观察临床疗效∈调整、完善治疗 ★第一节临床药物的一般原则 第一步： 明确诊断 它是开始正确药物治疗的决定性步骤。是医疗前提。 特殊情况：治疗性诊断。 注意：在诊断完全不明情况下，慎用对症药物治疗；急则治标时，对症药物治疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查与诊断。 第二步： 明确药疗目标（或结果） 强调：药疗目标的确立，不仅考虑治疗疾病本身，更应考虑药物对病人的整体结果，综合结果。 当医生确定的药疗目标与病人及其家属对治疗结果的期待不同时，怎么办？ Outcome≡end-point? compliance? 第三步：确定优化的个体化用药方案 ideal：安全(低ADR)、有效 、经济、方便 Depend on PKPD影响药物效应的诸多因素of drugs 并注意用药少而精（即可用可不用的药物尽量不用，可单用就不要联合用药，联合用药的药物品种尽可能少） Example: 类风湿关节炎（RA）病人用药方案确定。 未来还将根据群体药动学制定更优化的个体化用药方案。 第四步：药物治疗并确保病人依从性 什么时候是开始药物治疗？ 什么是确保了病人依从性？ 评估什么？ 评估为治疗无效，首先要慎重仔细地分析导致无效的原因。找不到原因，应换药。 评估为发生严重ADR，首先既要考虑疾病是否允许停药，同时也要分析导致的原因。 “首选药物”和“标准方案”对病人一定产生最佳效果吗？ 第二节  治疗药物选择及给药方案调整 ★一、治疗药物选择三步曲 （一）药疗目标确定后，按治疗药物选择窍门确定治疗药物的种类。 （“窍门”指按类别选药，而不着眼于个别药物选药。） （二）遵循“治疗药物选择原则”选药 有效性（efficacy)：是选择药物的首要标准。 安全性（safety)：是药物治疗的前提。 经济性（economy)：考虑药物治疗的总成本。 方便性（convenience)目的提高患者依从性。 注意：安全性追求的是药物治疗的最佳获益/风险比（benefit /risk ratio)其值越大越好。 ★二、给药方案调整 （一）药物治疗窗（therapeutic window): 1.定义：是药物的有疗效Ｃ范围。 2. 治疗窗的下限：又称治疗阈（therapeutic threshold)，是药物的最低有效Ｃ。 3.上限（therapeutic ceiling)：出现机体能耐受的最大不良反应的Ｃ。 无论给药方案设计，还是给药方案调整，目标都是让单次给药的Ｃ或重复多次给药的Css落在药物的Ｃ治疗窗内。 药物治疗窗应该个体化吗? 决定药物治疗窗的位置和宽度的因素是什么? (二)药物C治疗窗的改变 1.窗上移: 见于什么情况? 2.窗下移: 见于什么情况? 3.窗变窄: 例小儿支气管哮喘用氨茶碱治疗,该药C治疗窗变窄。 4.窗变宽:用药更安全但少见。 如何确定病人个体C治疗窗？ 唯一方法：综合考虑影响药物效应因素，调整常规剂量为个体化试用剂量，然后按照药疗—广义TDM—再药疗，循环反复确定。 （三）药时曲线改变 改变机理：是影响药物效应的诸多因素，有的可直接影响药动学，因此引起药时曲线改变。 决定药时曲线形态的因素是什么？ 能使C降低或药时曲线降低的药动学因素有哪些？ 能使C升高或药时曲线升高的药动学因素有哪些？ 临床上获得个体药时曲线信息最直接最可靠的方法是什么？ 临床上间接获得个体药时曲线信息的方法是什么？ （四）药物治疗窗和药时曲线都改变 通过获得与个体治疗窗相适应的个体药时曲线，调整给药方案方法： ⑴τ不变，调整每日剂量。 ⑵每日剂量不变，调整τ。 ⑶τ与每日剂量都调整。 ★四、处方遵循的一般原则 和注意事项 （五）处方者签名 三、处方类型 （一）完整处方：医师根据病情自行设计，需药师等按处方配药并制成要求剂型的处方。 （二）简化处方：书写的是己上市销售的药品。 （三）法定处方：是以简化处方形式开写国家药典或国家标准收载的处方集上的药物处方。 （四）协定处方：以简化处方形式开写医院制剂。 （五）单方、偏方、验方：都是民间积累的有效处方。 选择题： * * 第五步：药物效果的评估与干预 实质是积极开展治疗药物监测（TDM），据TDM监测结果决定是否调整给药方案。 TDM 治疗药物效应监测 血药浓度监测（狭义TDM） TDM开展方式 被动监测方式：由病人进行监测评估。 主动监测方式：由医生监测评估。 评估为治疗有效 疾病治愈：停止药疗。 疾病未愈或呈慢性：继续药疗或因出现严重ADR调整给药方案等等。 有效性（efficacy)：是选择药物的首要标准。