- 1、本文档共13页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
医疗技术审核申请书的(内镜)
项目编号
浙江省医疗技术临床应用能力
技术审核申请书
医疗机构名称:海宁市第三人民医院
申请技术: 鼻科内窥镜诊疗技术
申请日期:
浙 江 省 医 学 会
填 写 说 明
申请书各项内容,必须实事求是,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。
本申请书一式5份,用A4纸打印,并于左侧装订成册。
本申请书应附如下资料(一式一份):
医疗机构执业许可证(复印件)
开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明(包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件)
本机构对本项技术的医学伦理审查报告
本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况)
与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施
开展本技术项目的风险评估与应急预案
一、医疗机构基本情况
名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它: 医院等级 级 等 其它: 单位地址 邮政编码 联系电话 医疗机构负责人 联系电话 项目联系人 联系电话 电子邮箱 传真 概况 总床位数 张 工作人员 人 相应诊疗科目登记情况 相应
科室设置情况
二、 主要技术人员情况
1. 从事内镜诊疗医务人员总体情况
主
要
人
员
情
况 姓名 性别 年龄 学位 职称/职务 专 业 从事本
专业时间 江礼画 男 39岁 副主任医师 眼耳鼻喉科
2. 项目负责人简况
姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号
联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作
本项目专业培训(进修)情况
时间:
地点:
指导医师:
操作例数:
参与例数:
其他需说明情况:
专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
3. 主要工作人员简况A
姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号
联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作
本项目专业培训(进修)情况
时间:
地点:
指导医师:
操作例数:
参与例数:
其他需说明情况:
专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
4. 主要工作人员简况B
姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作
本项目专业培训(进修)情况
时间:
地点:
指导医师:
操作例数:
参与例数:
其他需说明情况:
专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
5. 主要工作人员简况C
姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作
本项目专业培训(进修)情况
时间:
地点:
指导医师:
操作例数:
参与例数:
其他需说明情况:
专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
场
所
情
况 独立病区 个 独立病床 张 其它场所情况(包括内镜室、专用实验室等)
设
备
情
况 名称 型号及产地 台 数 已
开
展
三
、
四
类
手
术
情
况 已开展项目 开展时间 工作量
(例/年) 手术成功率(%) 备注
(存活情况)
四、相关辅助设施情况
手
术
室 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 主要相关设备
参与项目相关人员(1—3人) 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业
从事专业年限 参与本项目
您可能关注的文档
- 医学基础知识 上的.ppt
- 医学基础知识对疾病的诊断的影响.doc
- 医学基础理论的.ppt
- 医学基础知识的.ppt
- 医学基础知识简答题的.doc
- 医学基础知识试题18的.doc
- 医学基础知识10的.doc
- 医学基础知识试题库的.pdf
- 医学基础知识:医学的基础知识试题及答案(所有知识点).doc
- 医学基础知识试题精的选 整理.doc
- 江苏省灌云高级中学2023-2024学年高三上学期第一次月考地理试题含答案.docx
- 备战2024年高考物理一轮重难点复习 第十三章 近代物理.docx
- 江苏省高邮市一中2021-2022学年高三上学期第一次月考语文试题(原卷版).docx
- 江苏省华罗庚中学2023-2024学年高三上学期12月阶段检测数学试卷含答案.docx
- 江苏省海门中学2023-2024学年高三上学期第一次调研考试地理试题及答案.docx
- 备战2024年高考物理一轮重难点复习 第九章 恒定电流.docx
- 江苏省高邮市2023-2024学年高三下学期3月学情调研数学试题含答案.docx
- 备战2024年高考物理一轮重难点复习 实验十一:探究影响感应电流方向的因素.docx
- 备战2024年高考物理一轮重难点复习 实验三:验证平行四边形定则.docx
- 备战2024年高考物理一轮重难点复习 第十四章 光.docx
文档评论(0)