医疗技术审核申请书的(内镜).doc

项目编号 浙江省医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称：海宁市第三人民医院 申请技术： 鼻科内窥镜诊疗技术 申请日期： 浙 江 省 医 学 会 填 写 说 明 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 本申请书一式5份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 本申请书应附如下资料（一式一份）： 医疗机构执业许可证（复印件） 开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件） 本机构对本项技术的医学伦理审查报告 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况） 与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施 开展本技术项目的风险评估与应急预案 一、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 医院等级 　　　级　　　等 其它：　　　　　 单位地址 邮政编码 联系电话 医疗机构负责人 联系电话 项目联系人 联系电话 电子邮箱 传真 概况 总床位数 张 工作人员 人 相应诊疗科目登记情况 相应 科室设置情况 二、 主要技术人员情况 1. 从事内镜诊疗医务人员总体情况 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 年龄 学位 职称/职务 专 业 从事本 专业时间 江礼画 男 39岁 副主任医师 眼耳鼻喉科 2. 项目负责人简况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 3. 主要工作人员简况A 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 4. 主要工作人员简况B 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 5. 主要工作人员简况C 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础 场 所 情 况 独立病区 个 独立病床 张 其它场所情况（包括内镜室、专用实验室等） 设 备 情 况 名称 型号及产地 台 数 已 开 展 三 、 四 类 手 术 情 况 已开展项目 开展时间 工作量 （例/年） 手术成功率（％） 备注 （存活情况） 四、相关辅助设施情况 手 术 室 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 主要相关设备 参与项目相关人员（１—３人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本项目