青海省化学化工学会会员入会申请表.docVIP

青海省化学化工学会会员入会申请表 编号： （字） 号 姓名 性别 出生年月 年 月 籍贯 党派 文化程度 学位 职称 职务 专业 外语语种及熟练程度 通 讯 处 工作单位 通讯地址 电话 （O） （H） 传 真 电子信箱 邮编 兼任 职 务 单位或党派或团体 职务 单位或党派或团体 职务 单位或党派或团体 职务 最后学历 学 校 名 称 院 或 系 起 止 期 毕或肄业 主 要 经 历 （转下页） （续前表） 主要科技成果及著作 发表文章 申请专利 是否参加其他学会,任何职 拟参加本会那方面专业的活动 填表人 签名（盖章） 年 月 日 介绍人 （2人） 签名（盖章）： 年 月 日 签名（盖章）： 年 月 日 审 查 意 见 单位意见 （公章） 年 月 日 理事会意见