4月份环节质控通报.docVIP

松原市中西医结合医院 医疗安全与质量环节质控通报 按照三级医院管理规范，2016年4月份对全院各科室医疗工作中的医疗管理、十三项核心制度落实、临床药物及抗菌素合理使用与管理、优势病种管理情况、临床路径管理情况等工作情况进行考评，现对检查中出现的问题予以通报，望二院区的各科室认真组织学习、整改，使科室的各项工作符合“三甲”医院医疗质量持续改进标准要求。 一、（一）运行医疗文书书写检查情况： 2016年4月份检查了中西院区各临床科室的科室内各种医疗文书记录情况 。 存在的问题： 还有个别科室的常规性医疗文件及资料累计记录还有欠连续的现象存在，如：危急 值记录、交接班记录、质控记录、中医优势病种病例登记、临床路径病例登记、疑难病例讨论记录等各项相关工作量记录及评估。 整改措施： 1、各疗区的责任人要加强科内医疗文书的规范性书写培训及各种上报工作任务的管理。 一、（二）运行病历书写检查情况： 4月份运行病历书写质量检查情况为：大多数科室负责人能够及时审核运行病历书写质量，还有个别运行病历书写质量欠佳，具体表现如下： 科室 病历号 责任人 负分数 问题描述 外一科 201642829 陈殿超 1 4月14日予以手术治疗，至4月21日手术治疗知情同意书无告知者签名。 外一科 201642829 满晓东 1 4月14日予以手术治疗，至4月21日手术记录无术者手签名。 儿科 201642952 王秀丽 2 患者4月16日入院，至4月19日入、住院沟通单无沟通医师签名。 1、本月份检查需通报的共性问题为：病历书写质量需进一步提高，希望各科室强化培训工作，以保证甲级病历率≥90℅。 整改措施： 1、各临床科室要发挥质控小组的职能，加强出科病历及医疗文书的三级质控质量，以保证医疗安全。 二、归档病历检查情况： 4月份共查阅出院病历2141份，三日内归档率≥90%，甲级病案率≥90%，随机抽查15份出院病历，归档排序较好，希望各科室强化医疗机构病历管理规定的培训工作，以保证完整的甲级病历率≥90℅。 2016年4月份的出院病历中问题病历及乙级病历4份，表现如下： 科室 病历号 责任人 负分数 问题描述 妇产科 201642851 李敏 1 无应用血液成份评价表（乙级）。 糖尿病科 201642351 杨丹 1 出院日病程记录不规范（乙级）。 外二科 201643034 李惠 2 住院记录及出院沟通单无患者签字（乙级）。 外二科 201642462 紀少辉 1 病程记录打印不全（乙级）。 特需病房 201642672 石海霞 0.5 病历首页填写不全。 整改措施： 1、本月份以病历书写培训为主。 1、各临床科室要加强出科病历及医疗文书的质量质控。 三、核心制度落实情况： 建议： 1、望各科室在科室负责人的带领下不断强化科室管理，保证核心制度的完全落实。 四、药事管理通报（2016年 第4期）： 2016年4月份全院的临床基本西药药物使用情况、临床基本中药药物使用情况，尤其抗菌药物及麻精药品的使用情况检查、考核结果的干预及奖惩情况如下： 1、处方/医嘱合理与不合理使用抗菌药物评价/分析/医师总排比： 1）处方与合理使用抗菌药物评价/分析/前十名医师依次为： 李俊伟、王兴权、罗桂英、刘国岩、王平、邢笑杰、王有林、贾秀丽；裴新宇、曹斌义、高龙艳、秦朝、王秋实、李忠辉、张旭、王刚。 2）医嘱与合理使用抗菌药物评价/分析/前十名医师总排比： 宋海军、李宝丽、顾红帅、肖晗、谭忠德、王宝翔、李伟林、毛恩平、张春雷、董贻民；邢崇吉、王秋实、葛巨刚、李敏、高龙艳、范福志、董志华、郭万和、邢海滨、王秀丽。 3）处方与不合理使用抗菌药物评价/分析/前十名医师依次为： 贾秀丽、王有林；王刚。 4）医嘱与不合理使用抗菌药物评价/分析/前十名医师依次为： 董贻民；李惠。 干预意见：警告以上各位医师在接受处罚的同时要积极学习《抗菌药物分级使用管理规范》、《抗菌药物临床应用管理办法》及《处方管理办法》，必须在以后的临床使用抗菌素过程中改正，否则按医院制定的《抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度》、《抗菌药物管理奖惩制度》予以程序性处理。 2、对25%使用抗菌药物的医师的处方、医嘱进行点评师处方、的处方、医嘱进行点评师的处方、医嘱进行点评 1、本月份我院收到了。 持续改进措施： 1、持续加强癌痛病房规范化管理。 九、剖宫产率控制工作管理情况： 1、本月份中西院区共计住院分娩48人次，其中剖宫产16人次，剖宫产率为：33.33%；人民院区共计住院分娩21人次，其中剖宫产14人次，剖宫产率为：66.66%。全院总计住院分娩69人次，其中剖宫产30人次，剖宫产率为：43.48%。对人民院区的妇产科责任人提出批评。 持续改进措施： 1、持续加强剖宫产率控制在50%以下的责