核技术利用建设项目环境影响登记表2016年4月1日最新版.docVIP

核技术利用建设项目 （项目名称） 环境影响登记表 （项目建设单位全名称并盖章） 年 月 环境保护部监制 核技术利用建设项目 （项目名称） 环境影响登记表 建设单位名称： 建设单位法人代表（签名或盖章）： 通讯地址： 邮政编码： 联系人： 电子邮箱： 联系电话： 表1 项目基本情况 建设项目名称 建设单位 法人代表 联系人 联系电话 注册地址 项目建设地点 立项审批部门 批准文号 建设项目总投资 （万元） 环保投资（万元） 投资比例（环保投资/总投资） 项目性质 ?新建 ?改建 ?扩建 ?其他 占地面积（m2） 应 用 类 型 放射源 ?销售 ?Ⅳ类 ?Ⅴ类 ?使用 ?Ⅳ类 ?Ⅴ类 射线装置 ?生产 ?销售 ?使用 ?Ⅲ类 其他 项目概述（说明建设单位的简要情况、占地面积、规模和任务的由来以及项目周边保护目标情况，附项目所在地的区域图、项目周边的关系图；改、扩建项目还应说明原有核技术利用项目情况，附原有项目的许可证等文件。） 表2 放射源 序 号 核素名称 总活度(Bq)/ 活度(Bq)×枚数 类 别 活动种类 用途 使用场所 名称 贮存方式 与地点 备注