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小儿肺炎诊治新进展 重庆三峡中心医院儿童分院儿内科 何扬帆 肺炎（pneumonia） 肺炎（pneumonia）是小儿的一种主要常见病，尤多见于婴幼儿，也是婴儿时期主要死亡原因。就全球而言，每年约有190万 5岁以下儿童死于肺炎。 肺炎（pneumonia） 在发展中国家，小儿肺炎仍是5岁以下儿童死亡的主要原因。 在发达国家，营养的加强、生活环境的改善以及抗生素的应用已经大大降低了肺炎的致死率。 婴幼儿易发生肺炎原因 呼吸系统生理解剖特点： 气管管腔狭窄、腺体分泌不足，纤毛运动差，肺弹力组织发育差 血管丰富，易于充血，间质发育旺盛 肺泡数少，肺含气量少，易被黏液阻塞 肺炎分类 按病理分类 按病原体分类 按病程分类 病原体分类 细菌性肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 非感染因素引起的肺炎 病程分类 ＜1个月：急性肺炎 1～3个月：迁延性肺炎（营养不良、佝偻病以及免疫缺陷的病人，病程容易迁延） ＞3个月：慢性肺炎 肺炎病因 发达国家以病毒为主：流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等 发展中国家以细菌为主：金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等 近年来，国内各种病毒肺炎的总发病数有增多趋势。 小儿肺炎的诊断 临床表现—— 一般症状 起病急骤：发热、嗜睡或烦躁、呕吐、拒食、喘憋等，发病前可有轻微的上呼吸道感染，发热多为弛张热或不规则发热。 起病迟缓：多于弱小婴儿，发热不高，常见拒食、呕奶、呼吸困难。 临床表现—— 呼吸系统症状及体征 呼吸系统症状：咳嗽；呼吸增快，可达40～80次/分；呼吸困难，严重者呻吟、鼻翼扇动、三凹症、发绀。 呼吸系统体征：早期不明显，仅有呼吸音变粗或减低，以后可听到中、粗湿啰音。数天后，可闻及细湿啰音。若病灶融合扩大，能听到管状呼吸音，及叩诊浊音。 临床表现—— 呼吸系统症状及体征 WHO特别强调呼吸增快是肺炎的主要表现： 幼婴＜2月龄，呼吸≥60次/分 2～12月龄以下，呼吸≥50次/分 1 ～5岁以下，呼吸≥ 40次/分 重症肺炎征象为激惹或嗜睡，拒食，下胸壁凹陷及紫绀 临床表现—— 其它系统症状及体征 消化系统：有呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等。腹胀严重时膈肌上升，压迫胸部，加重呼吸困难。有时下叶肺炎可引起急性腹痛，应与急腹症鉴别。 循环系统：可出现心率增快、心音低顿、颜面部浮肿、口唇发绀、尿少等充血性心衰表现。有时可四肢冰凉、脉搏微弱等末梢循环衰竭征象。 神经系统：烦躁不安，嗜睡，或两者交替出现。幼婴易出现惊厥。若发生昏迷、强直性肌痉挛、偏瘫需警惕中毒性脑病、脑膜炎等中枢神经系统病变。 X–线检查 病灶的形态：可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺下野、心膈角区及中内带较多。婴幼儿多见。 肺不张和肺气肿征：肺气肿是早期常见征象之一。 肺间质X线征：两肺中内带纹理增多、模糊或出现条状阴影。 肺门X线征：肺门阴影增深 胸膜X线征：胸膜改变少，有时出现胸腔积液或胸膜炎现象。 实验室检查—— 血象 白细胞大多增高，一般可达15～30×109/L，也可高达50×109/L。中性粒细胞达60 ～90﹪。 在重症金葡菌或革兰氏阴性杆菌肺炎，白细胞可不高或降低。 在病毒性肺炎，白细胞多降低或正常。 实验室检查—— C–反应蛋白 在细菌感染时阳性率较高，并随感染的加重而增高。有助于细菌、病毒感染的鉴别。 急性细菌感染CRP值在15～35g/L之间，病毒感染CRP值较低，在2～4g/L之间，但有时可＞10g/L。故单纯CRP增高不能准确地区分病毒和细菌感染。 实验室检查—— 细胞因子、趋化因子 国内少用： IL–1 受体拮抗剂 IL–1β、IL–6、IL–8 G–CSF TNF–α 实验室检查—— 血气分析 PaO2＜50mmHg，PaCO2＞50mmHg，SaO2＜85% 血乳酸盐测定 AG测定 实验室检查—— 病原学检查 病原体检测：采取相应的标本，进行涂片、染色镜检或病原的分离和鉴定，作出初步诊断。细菌培养是确诊感染的最可靠方法，但阳性率不高，费时，且对条件要求高。 细菌或病毒抗原的检测：常用的免疫学方法有沉淀反应、协同凝集法、免疫荧光法、对流免疫电泳、免疫酶技术等。 细菌或病毒核酸的检测：杂交、PCR、质谱分析等。 实验室检查—— 血清学检查 双份血清：适用于抗原性较强，及病程较长的病毒感染性疾病的诊断，恢复期较急性期抗体效价≥4倍为阳性 单份血清：检测血清中特异性IgM和特异性IgG。 IgM产生早，消失快，能代表现症感染，临床应用广泛。特异性IgG产生晚，不能作为早期诊断。 小儿肺炎的治疗—— 一般治疗 护理：环境安静、整洁。缺氧严重给予吸