呼吸科大病例资料.doc

姓名 男男 年龄 岁 出生日期 婚姻 职业 出生地 民族 工作单位及/或地址 电话 邮编 户口地址 邮编 身份证号 联系人 关系 地址 电话 入院日期时间 病历书写日期时间 病史陈述者：患者本人，可靠 住 院 病 历 姓名： 职业：农民 性别：男 住址： 年龄：72岁 病史陈述者：本人 婚姻：丧偶 可靠程度：可靠 民族：汉 入院日期：2012-01-01 10：00 籍贯： 记录日期：2012-01-01 11：30 主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，心慌、气短、浮肿2年，加重1周。 现病史：近30年来每遇受凉或气候变化出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以晨起明显，咯少量白色粘痰，痰液粘稠不易咯出，自服“消炎、止咳药”或在当地诊所治疗咳嗽、咳痰减轻。每年发作2-3次，多在秋冬季节发作。近8年来咳嗽、咳痰加剧，每日咳痰10-20ml，为白色粘痰，并开始出现气短，活动后明显，休息可缓解，呈进行性加重，每年发病3月以上，天气转暖，上述症状缓解，在XXX多次诊断为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿”，经服用“消炎、化痰、平喘”等药物治疗症状可减轻。近2年来咳嗽、咳痰时常发作，无明显季节性，每日咳痰50-60ml，呈黄色脓痰，伴有气急、气喘、心慌、双下肢浮肿，动则气急、气喘、心慌加剧。曾多次在XXXX住院治疗，诊断为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病”，经“消炎、化痰、平喘、强心、利尿”等治疗后症状缓解。1周前因受凉后上述症状再次发作，咳黄色脓性痰，不易咳出，心慌、气短加重，双下肢浮肿、尿量减少，口唇发绀。经静滴“先锋霉素、氨茶碱”等药物未见好转，于今日来我院就诊。发病以来无发热、咯血、胸痛，食欲、夜休差，大便3-4天1次，小便减少。 既往史：平素身体健康，无“高血压病”史，无“病毒性肝炎及结核”等传染病病史及密切接触史。无外伤及手术史。无输血及药物过敏史。无家族遗传病史。 系统回过： 呼吸系统：咳嗽、咳痰30年，呼吸困难2年，无慢性咯血、胸痛史。 循环系统：心悸、气短、双下肢水肿2年，无头晕、心前区疼痛时。 消化系统：无反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹泻、腹胀、黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑及出血点，无鼻出血及齿龈出血等。 内分泌代谢系统：无食欲亢进、多汗、心悸、手足搐搦史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。 运动骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。 神经系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。 免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。 个人史：原籍出生，生居本地，无长期外地居住史，无疫区接触史，吸烟40年，每日10支，现未戒。少量饮酒。 婚育史：22岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有两子一女，均体健。家族史：父母均已病故，父亲76岁时因患“肺源性心脏病”病故；母亲 70岁时因患“ 胃癌”病故。 体 格 检 查 体温36.4℃，脉搏96次/分，呼吸34次/分，血压130/80mmHg。 一般情况尚好，发育正常，营养一般，慢性重病容。神志清楚，取半卧位，呼吸及言语困难，烦躁，查体欠合作。 皮肤黏膜：颜面发绀，无黄染、蜘蛛痣、出血点及瘀斑，无瘢痕、皮疹、皮下结节。 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官： 头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。 眼：无倒睫，眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。 鼻：通气良好，鼻翼煽动，无分泌物，鼻旁窦区无压痛。 口腔：口唇发绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。 颈部：对称，柔软，无压痛，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，胸式呼吸，吸气时呈“三凹征”。 肺脏： 望诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙增宽。 触诊：双侧语颤减弱，无胸骨压痛及胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈过清音，肺下界移动度减弱。 听诊：两肺呼吸音减弱，呼吸音延长，两肺可闻及散在哮鸣音，两肺上部可闻及干啰音，两肺底可闻及细湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。 心