第五章 内江市城镇职工基本医疗保险.doc

内江市城镇职工基本医疗保险 参保人员享受特殊病种疾病门诊医疗待遇申报表 参保单位名称（盖章）： 座机： 手机： 家庭住址： 贴相片 （盖骑缝章） 姓名 　 性别 　 年龄 　 身份证号 　 在职 　 退休 　 申报病种 　 确诊时间 　 确诊医院名 称 　 具体疾病名称 1.脑血管意外后遗症 2.高血压合并心、脑、肾损害 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.心脏换瓣术后 5.慢性肺源性心脏病 6.结核病 7.糖尿病 8.甲状腺功能亢进 9.精神病 10.帕金森氏综合 11.银屑病 12.红斑狼疮 13.慢性白血病 14.再生障碍性贫血 15.移植术后的抗排斥药物治疗 16.慢性肾功能衰竭 17.慢性老年性前列腺增生症 18.各种恶性肿瘤 目前治疗情况 　 原是否享受特殊病种待遇 是（ ） 原享受特病待遇病种（无则不填） 　 原享受特病待遇起止时间（无则不填） 　 否（ ） 填表时间： 年 月 日 回执单 兹收到参保人员 特殊病种申报资料一份，申报病种为 。 收件人： 内江市医疗保险管理局 年 月 日 注：申报所需资料详见背面，因申报资料不齐而导致初审不合格的，由本人自行承担责任。 妥善保管此单，以备查档核实。其余注意事项详见公告。 享受 年限 申报资料 脑血管意外后遗症 2年 2年内的提示脑血管意外的CT或MRI检查报告单；所在社区出具的关于瘫痪卧床、生活不能自理的证明。 高血压合并心、脑、肾损害 3年 确诊高血压的住院病历复印件；3年内的提示左心室扩大或脑损害的影像学检查报告单；3年内的提示严重心律失常的心电图检查报告单；3年内的提示肾损害的肾功能及小便常规检查报告单。 冠状动脉粥样硬化性心脏病 3年 确诊冠心病的住院病历复印件；3年内的提示心脏增大的彩超或胸部X片检查报告单；3年内的提示严重心律失常的心电图检查报告单。 心脏换瓣术后抗凝药物治疗 终身 实施换瓣术的住院病历复印件。 慢性肺源性心脏病 5年 确诊肺心病的住院病历复印件；5年内的提示肺动脉高压、右心室扩大、右肺下动脉宽度≥15mm的彩超或胸部X片检查报告单。 结核病 1年 1年内的确诊结核的住院病历复印件或门诊病历复印件、胸片、痰菌检查报告单。 糖尿病 终身 确诊糖尿病的住院病历复印件或门诊检查治疗的门诊病历复印件；2年内的2次二级及以上医院机打血糖检查报告单。 甲状腺功能亢进 2年 2年内的确诊甲状腺功能亢进的检查报告单。 精神病 终身 确诊精神病的住院病历复印件或门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告单。 帕金森氏综合症 终身 确诊帕金森氏综合症的住院病历复印件或门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告单。(经手术治愈除外) 银屑病 3年 确诊银屑病的住院病历复印件或3年内门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告单。 红斑狼疮 5年 确诊红斑狼疮的住院病历复印件或5年内门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告单。 慢性白血病 5年 确诊慢性白血病的住院病历复印件或5年内门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告单。 再生障碍性贫血 3年 确诊再生障碍性贫血的住院病历复印件或3年内门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告单。 器官移植术后抗排斥药物治疗 终身 实施器官移植术的住院病历复印件。 慢性肾功能衰竭 终身 确诊慢性肾功能衰竭的住院病历复印件或门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告单。 慢性老年性前列腺增生症(未手术者) 终身 男性65岁以上，B超、彩超等提示符合该病，提供因该病导致尿潴留而住院治疗的病历复印件。 各种恶性肿瘤的门诊放、化疗 5年 5年内的住院病历复印件或病理检查报告单，且提示为恶性肿瘤患者或复发和转移者。 申报编号：